限制性二尖瓣成型联合cabg治疗缺血性二尖瓣返流.pptVIP

限制性二尖瓣成型联合CABG

治疗缺血性二尖瓣返流南京医科大学附属南京第一医院南京市心血管病医院陈鑫

临床资料一般资料：72例伴有中重度IMR（3-4+，3.5±0.6）的冠心病人接受了同时CABG+限制性二尖瓣成型男:女=59:13年龄55-83(67.2±5.7)岁，70岁以上病人33例心电图:陈旧性Q波心肌梗塞----66例

TTE:中-重度返流(3+)40例重度返流(4+)32例LVEDD55-81(64.2±11.5)mm,LAD52-74(58.0±6.2)mmLVEF30%1630-45%15例，45%41例。同时合并三尖瓣中重度返流10例。CAG：双支病变7例，65例三支病变，同时合并LM狭窄16例。同时合并左心室壁瘤18例。

方法

二尖瓣环扩大引起的IMR--CarpentieI型---54例心腔明显扩大、乳头肌肉移位引起腱索乳头肌功能而导致二尖瓣返流---CarpentierIIIb---18例

结果72例均放置二尖瓣成型环（16例为C型环，56例为0型全环）冠状动脉远端吻合人均3.4±1.3（3-6）个。应用左乳内动脉71例，21支静脉桥为序贯搭桥。同时行主动脉瓣置换9例，三尖瓣成型10例，室壁瘤线性切除6例，心内补片左室成型12例。主动脉阻断时间55-126min，平均78±22min；CPB时间78-170min，平均122±39min。

二次开胸止血2例；新发房颤22例（20例药物治疗后转成窦性心律）9例病人拔除气管插管后因低氧血症需无创呼吸机辅助，1例需再次气管插管呼吸机辅助；肾功能损害加重行CRRT4例；脑中风1例；下肢切口感染2例68例（转成二尖瓣置换1例除外）康复出院。

随访

术前术终术后2周3月6月12月24月Pvalue病人总数7271*7171665640累计死亡数----33578生存率%9696928880二尖瓣反流程度3.3±0.60.4±0.40.4±0.40.5±0.60.5±0.60.7±0.70.7±0.60.01EF%50±14---54±1553±1754±1454±1855±150.01LVEDD64±11---57±1055±1156±957±1255±140.01LA58±6---53±549±750±648±649±70.01*1例转成二尖瓣置换除外

讨论

下壁MI--IMR的重要危险因素本组56%有明确陈旧性下壁Q波心肌梗塞，主要是因为下壁心梗后的心室重构，严重影响二尖瓣装置的几何形状，导致后乳头肌向外侧移位，腱索牵拉过紧影响二尖瓣的关闭，产生IMR。Kumanohoso[7]分析了103例心肌梗塞病人，61例前壁，42例下壁心梗，虽然下壁MI对LV功能影响小于前壁MI，但下壁心梗病人IMR的发生率38%（16/42）和返流程度（返流面积）（10.1%+7.5%）均明显高于前壁心梗(10%)（6/61，P.0001)，（4.4%±7.0%,P=.0002）。

作者体会/经验

限制性二尖瓣成型Bolling最早提出采用限制性二尖瓣成型治疗终末期心肌病伴重度二尖瓣反流，取得了较好的早期效果[3]但关于缺血性心脏病伴中重度二尖瓣反流的病人行冠状动脉搭桥和限制性二尖瓣成型的报道不多本组二尖瓣环扩大引起的IMR即所谓CarpentieI型IMR（本组54例），以及因心腔明显扩大，乳头肌肉移位引起腱索乳头肌功能而导致二尖瓣返流（CarpentierIIIb型）（本组18例）病人，在搭桥同时均植入二尖瓣成型环，效果满意。

二尖瓣成型环的选择对称成型环：“O”型和“C”型，虽然在IMR主要是后瓣环扩大，理论上采用“C型环”将后瓣环缩小即能纠正IMR，但二尖瓣的前后径扩大也是导致前后瓣叶不能满意对合的重要原因，因此，“O型”环可以