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灵活就业社保补贴申请表

姓名

性别

身份证号码

人员类型

□就业困难人员（类型：）

□毕业2年内高校毕业生

□其他

联系电话

就业创业证编号

开户银行

银行账号

户籍地址

常住地址

参保情况

□职工基本养老保险

□职工基本医疗保险

□其他

申请补贴

信息

申请年月至年月

灵活就业社保补贴元（大写：）。

结果送达

方式

□自取□网上自助查询

□短信送达（请填写手机号码：）

□邮寄送达（请填写邮寄地址：）

个人声明

本人所提供的申请资料真实有效，如有虚假或隐瞒，愿承担相应的法律责任并按规定退回补贴。

申请人签名：

年月日

经办机构意见：

经办人签字：（机构盖章）

年月日

备注：此表一式一份，由经办机构留存。