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领取《生殖健康服务证》声明书

本夫妇领取《生殖健康服务证》，谨此声明：

声明人（男方）姓名：性别：国籍：

出生日期：年月日民族：职业： 文化程度：身份证号： 户口性质：户口所在地：

现居住地：婚姻状况：（初婚/再婚）

声明人（女方）姓名：性别：国籍：

出生日期：年月日民族：职业： 文化程度：身份证号： 户口性质：户口所在地：

现居住地：婚姻状况：（初婚/再婚）

本夫妇在领取《生殖健康服务证》之前未生育过子女。

本夫妇上述声明完全真实，如有虚假，愿承担相应的法律责任。

声明人（男方）：

声明人（女方）：经办人：

年月日年月日

领取《生殖健康服务证》声明书

（示范文本）

本夫妇领取《生殖健康服务证》，谨此声明：

声明人（男方）姓名：王**性别：男国籍：中国

出生日期：**年*月*日民族：汉职业：务农或其他文化程度：初中或大专身份证号：330321*************

户口性质：农业或非农业户口所在地*街道**村 现居住地：**街道**村 婚姻状况：初婚或再婚（初婚/再婚）

声明人（女方）姓名：李**性别：女国籍：中国

出生日期：**年**月**日民族：汉职业：务农或其他文化程度：初中或大专身份证号：330321*************

户口性质：农业或非农业户口所在地：平阳县**街道**村 现居住地：平阳县**街道**村 婚姻状况：初婚或再婚（初婚/再婚）

本夫妇在领取《生殖健康服务证》之前未生育过子女。

本夫妇上述声明完全真实，如有虚假，愿承担相应的法律责任。

声明人（男方）：本人签字

声明人（女方）：本人签字

经办人：

**年*月*日

**年*月*日

终身只生一个孩子申请表

证号：

父亲姓名

出生年月

职务

工作单位

母亲姓名

出生年月

职务

工作单位

孩子姓名

性别

出生年月日

健康情况

家庭详细地址

落实哪种节育措施

男方单位（村、居委会）

意见

单位负责人签名或盖章单位盖章年月日

女方单位（村、居委会）

意见

单位负责人签名或盖章单位盖章年月日

乡（镇）计生办审核意见

单位负责人签名或盖章单位盖章年月日

备注

所需材料：1、申请表二份，需男女双方所在单位盖章并填写意见，没有工作单位的由村委会盖章并填写意见。

2、全户户口本原件，结婚证，全户户口不齐的，带结婚证和孩子出生证。

3、夫妻合照或一家三口合照。