多脏衰,外科学第八版(东南大学).ppt

MODS的概念多器官功能障碍综合征(MODS)严重感染、创伤、烧伤等严重的机体损害两个或两个以上器官同时或序贯性发生功能障碍多器官功能衰竭综合征(MOF)

MODS的病因严重感染各种休克严重创伤、烧伤急性重症胰腺炎大量输血或输液心肺复苏慢性疾病史

MODS的发病机制(一)炎症反应学说缺血/再灌注自由基学说肠道动力学说

全身炎症反应综合征

(SystemicInflammatoryResponseSyndrome,SIRS)体温38℃或36℃心率90次/分呼吸20次/分或PaCO232mmHgWBC12×109/L或4×109/L或幼稚杆状核细胞10%

缺血/再灌注自由基学说组织器官低灌注组织缺氧无氧代谢酸中毒血流再分布再灌注损伤细胞功能障碍炎症反应/全身性感染MODS

肠道动力学说感染、创伤、休克、烧伤等肠道屏障功能受损肠道细菌/毒素移位菌血症、毒血症、脓毒血症MODS

发病机制间关系及二次打击学说炎症细胞激活炎症介质释放组织缺血内皮细胞损伤肠道屏障受损细菌/毒素移位持续的异常炎症反应

MODS的临床特点?第1阶段第2阶段第3阶段第4阶段一般情况正常或轻度烦躁急性病容，烦躁一般情况差频死感循环系统容量需要增加高动力状态，容量依赖休克，心排出量下降，水肿血管活性药物维持血压，水肿、混合静脉血氧饱和度下降或明显升高呼吸系统轻度呼碱呼吸急促，呼碱、低氧血症急性呼吸窘迫综合征，严重低氧血症高碳酸血症、气压伤肾脏少尿，利尿剂反应差?肌酐清除率下降，轻度氮质血症氮质血症，有血液透析指征?少尿，血透时循环不稳定?胃肠道胃肠胀气不能耐受食物肠梗阻，应激性溃疡腹泻，缺血性肠炎肝脏正常或轻度胆汁淤积高胆红素血症，凝血酶原时间延长黄疸转氨酶升高，严重黄疸代谢高血糖，胰岛素需要量增加高分解代谢代酸，高血糖骨骼肌萎缩，乳酸酸中毒中枢神经系统意识模糊嗜睡昏迷昏迷血液系统正常或轻度异常血小板降低，白细胞增多或减少凝血功能异常不能纠正的凝血障碍

诊断标准系统或器官诊断标准循环系统收缩压低于12.0kPa(90mmHg)，并持续1h以上，或需要药物支持才能使循环稳定呼吸系统急性起病，动脉血氧分压/吸入氧浓度(PaO2/FiO2)≤26.2kPa(200mmHg)(无论有否应用PEEP)，X线正位胸片见双侧肺浸润，肺动脉嵌顿压≤2.4kPa(18mmHg)或无左房压力升高的证据肾脏血肌酐177?mol/L(2mg/dl)伴有少尿或多尿，或需要血液净化治疗肝脏血胆红素34?mol/L(2mg/dl)，并伴有转氨酶升高，大于正常值2倍以上，或出现肝昏迷胃肠上消化道出血，24h出血量超过400ml，或胃肠蠕动消失不能耐受食物，或出现消化道坏死或穿孔血液血小板50×109/L或降低25%，或出现弥散性血管内凝血代谢不能为机体提供所需的能量，糖耐量降低，需要用胰岛素；或出现骨骼肌萎缩、无力等表现中枢神经系统格拉斯哥昏迷评分7分

治疗积极治疗原发病重点监测病人生命体征防治感染改善全身情况、免疫调节保护肠粘膜的屏障作用及早治疗首先发生功能障碍的器官

急性肾功能衰竭

概念(1)由各种原因引起的急性肾功能损害血中代谢产物积聚水电解质及酸碱平衡失调一系列病理生理改变(严重的临床综合病征)ARF突出临床表现：尿量突然减少观察尿量十分重要！！！！

概念(2)少尿––成人24h尿总量少于400ml无尿––成人24h尿总量少于100ml非少尿型急性肾功能衰竭––24h尿量超过800ml，而血BUN、Cr呈进行性增高(临床表现轻、进展缓慢、预后相对较好)

生理肾功能的正常维持：足够的血液灌注完整的细胞功能肾小管和输尿管的通畅

病因肾前性：肾脏灌注不足肾后性：输尿管或肾的尿液突然受阻肾性：肾缺血和肾中毒引起肾本身实质性病变急性肾小管坏死是主要形式

发病机理(1)少尿型1．肾血流动力学改变肾血流灌注下降、髓质缺血、GFR下降2．肾小管功能障碍上皮细胞变性坏死3．肾缺血－再灌注损伤

发病机理(2)多尿期：肾小管上皮细胞开始修复再生

发病机理(3)非少尿型肾衰－不很清楚肾小管损伤的较轻类型：部分肾小管细胞变性坏死，肾单位血流灌注部减少，肾血管无明显收缩、血管阻力不高肾小管与肾小球损害程度不一致

临床表现(1)--少尿期(1)标志:少尿：尿量400ml/d， 无尿：尿量100ml/d持续时间:7～14d，可达1月少尿期越长，肾损越重，预后越差

临床表现--少尿期(1)标志:少尿：尿量400ml/d；无尿：尿量100ml/d临床表现：水潴留：全身性浮肿，肺水肿，脑水肿，心衰电解质紊乱：高钾(排出减少、分布异常、产生增加)