2025年职工工伤认定申请表模板(标准版) .pdfVIP

海纳百川，有容乃大；壁立千仞，无欲则刚。——林则徐

职工工伤认定申请表模板

〔标准合同模板整理版〕

甲方：XXX个人或公司

乙方：XXX个人或公司

签订日期：XXXX年XX月XX日

签订地点：XX省XXX市XXX地

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长风破浪会有时，直挂云帆济沧海。——李白

职工工伤认定申请表模板

申请人：______________，性别_____，__________年__________

月_____日出生，民族_____，籍贯，住_______________市

_______________街，身份证号码：______________，是__________

公司职工。联系电话_________________。

被申请人：_________________公司，地址：_____________。

法定代表人：______________任__________职务

联系电话：________________

请求事项

请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是_______________公司职工，于_____________年

__________月被进入该公司，在__________岗位工作。在__________

年__________月__________日上班时间，发生__________工作事故，

致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后，在

__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治

疗__________个月，花费医药费__________元。

根据《工伤保险条例》第_____条的规定，申请人的受伤属于工

伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》

第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核

实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

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好学近乎知，力行近乎仁，知耻近乎勇。——《中庸》

此致

__________县(市)劳动和社会保障局

申请人(签字)：_________________

_____________年__________月__________日

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古之立大事者，不惟有超世之才，亦必有坚忍不拔之志。——苏轼

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