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丹青不知老将至，贫贱于我如浮云。——杜甫
老年综合评估表模板
1、一般情况调查表
2、改良巴氏指数评定表（ADL）
3、简易智力状况检查表（MMSE）
4、简易营养状态评估表（MNA-SF）
5、老年抑郁量表（GDS-15）
6、跌倒评估（MORES）
7、简易五项评分问卷SARC-F
8、衰弱调查
9、SPPB测试
10、疼痛评估（NRS）
11、阿森斯睡眠量表（AIS）
12、衰弱调查Frail问卷
13、Tinetti平衡测试
14、Tinetti步态测试
15、衰弱量表（CFS-09）
16、Zung氏焦虑自评量表（SAS）
17、老年综合评估量表
去留无意，闲看庭前花开花落；宠辱不惊，漫随天外云卷云舒。——《幽窗小记》
一般情况调查表
基本资料：
姓名：年龄：出生年月：籍贯：电话：
家庭住址：医保形式：
文化程度：目前工作：在职/退休/离休
身高：cm，体重：kg，BMI：kg/m2
吸烟史：饮酒史：
家庭情况
婚姻状况：未婚/已婚/丧偶/离异
长期住所：家里/养老院/医院
育有子女：男、女；是否独居：是/否
如独居：子女居住在：本市/跨市/跨省/国外；子女回家频率：照
料者：自己/配偶/子女/保姆/其他
宗教信仰：；业余爱好：一年内生活事件：
在日常生活中，您的主要情感支持来自于：
无任何来源/长辈/配偶/子女/孙辈/保姆或养老护理员/政府部门/其他
您遇到困难或烦恼时，获得的情感支持来自于：
无任何来源/长辈/配偶/子女/孙辈/保姆或养老护理员/政府部门/其他
您遇到困难或烦恼时，获得的经济支持或解决实际问题的帮助来自于：
无任何来源/长辈/配偶/子女/孙辈/保姆或养老护理员/政府部门/其他
您遇到困难或烦恼时的倾诉方式：
从不向任何人倾诉/只向关系极为密切的1-2个人倾诉/朋友主动询问会说出来/主动
诉说自己的烦恼以获得支持
听力障碍：无法评估/无/有对生活的影响：无/有受损耳朵：左耳/右耳/双
耳使用助听器：无/有，但未试过/有，试过但不习惯/有，且经常带
视力障碍：无法评估/无/有对生活的影响：无/有
受损眼睛：左眼/右眼/双眼眼部疾病：配镜
口腔：义齿颗；是否影响进食：是/否
尿失禁：过去一年，是否有尿失禁问题：无/有；是否影响生活：无/有；
排便问题：无/有；便秘：无/有；
共病情况：0-4种，5-14种，14种以上；疾病诊断：
多重用药：否/是；是否应用抗精神病药物：否/是
具体用药填下表：
药品剂量频率途径
乐民之乐者，民亦乐其乐；忧民之忧者，民亦忧其忧。——《孟子》
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