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家庭暴力告诫书

公家告字〔年〕号

被告诫人姓名性别出生日期身份证件种类

证件号码居住地址

工作单位联系方式

与受害人关系/家庭成员以外共同生活的人

告诫内容：

现查明被告诫人于年月日在对（受害人姓名）（性别）（年龄）（身份证件种类）

（证件号码）（联系方式）实施了的

侵害行为。以上事实有等证据证实。

因你的行为违反了《中华人民共和国反家庭暴力法》，现根据该法第十六条之规定，依法对你进行告诫。家庭暴力关乎个人基本权利保障、社会和谐稳定，国家禁止任何形式的家庭暴力。如你再次实施家庭暴力，构成违反治安管理行为的，公安机关将依法予以治安管理处罚，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

县（市/区）公安（分）局

派出所/大队（印）

年月日

家庭暴力告诫书已经向我宣告并送交，我无异议。

被告诫人（签名、捺印）：

年月日

本告诫书一式三份：一份交加害人，一份交受害人，一份公安机关存档。