民众用药调查问卷.docx

版本日期:20xx.07.02V4.0

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民众用药调查问卷

亲爱的受访者，您好：

本问卷源自于卫福部「提升药品供应管理计划」，目的为了解民众用药的状况及提升药品管理与使用，提供以民众为中心的整合性药事照护。问卷内容主要系调查民众用药安全及对药事照护的了解，以下问题并无对与错，请您依照个人的实际情形填答，若您在填答问卷的过程中，有任何生理、心

理、名誉、经济、信仰、情绪或社会压力上的不适，请跟您的医师或药师联络。

本计划之资料搜集仅供学术研究分析，用于改善药品供应系统以提供更好的药事服务，维护民众的用药安全。本问卷由药师询问领药之民众是否有意愿填写，采不具名方式，绝不对外公开个别问卷填答内容，请安心填写。

您可自由决定是否参加本问卷调查；问卷调查过程中也可随时撤销同意，退出，不需任何理由，且不会引起任何不愉快。

委托单位：

主办单位：

协办单位：

□我在作答问卷前已详阅上述说明，并同意参与研究。（请先勾选，再开始填答以下问卷。）

u调查对象

*本问卷内容请以药品使用者或(病人的)观点来填答。

*受访者可为药品使用者本人或照护者。

u受访者基本资料

1.请问受访者与药品使用者或(病人)之关系？□本人

□照护者（您是：□家属□看护□其他）

2.□女性；□男性

3.请问您的最高教育程度？

□国中以下□高中职□专科□大学或学院□硕士□博士

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以下问题请依照药品使用者或(病人实)际用药状况填答；若您为照护者，请依您的照护对象实际用药状况填答。

u第一部分、药品使用者或(病人)基本资料

1.请问您的实岁年龄为岁。

2.请问您居住于哪个县市？

3.请问您是否有健保？□是；□否

4.请问您家中是否有医药相关从业人员？□是；□否

5.请问您的居家状况？□独居

□同居（您的同居者是：□配偶／伴侣□父母□子女□其他亲戚□朋友□看护）（可复选）

6.请问您的就业状态最符合下列哪一项？

□全职工作□职业训练/待业中

□兼职工作□退休

□临时工作□不再工作

□暂时休假□其他

若受访者为病人本人，请略过7,8题，跳至第二部分继续填答。

7.□女性；□男性

8.请问您的最高教育程度？

□国中以下□高中职□专科□大学或学院□硕士□博士

u第二部分、就医现况

9.请问您固定常去下列哪些医疗院所及药局？（可复选）

□医院（医院名称）

□诊所

□中医诊所／院

□社区药局

□其他

10请.问您最近「3个月内」去过几次上述医疗院所及药局？

□0～5次□6～10次□11～15次□16～20次□20次以上

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11请.问您现在有固定拿几位医师的药单？位。

12请.问您是否都在「同一家药局」领取所有的处方药和购买非处方药？□是

□否（请问您总共常去几家药局？家。）

注[]：非处方药包括成药（例如绿油精、药用防蚊液）、指示药（例如普拿疼、综合感冒药），不需要医师开药即可购买者

13请.问您现在固定服用的药品为哪几类？请从下列清单中勾选：

□心脏或血压药（包括利尿剂等）

□血管药（包括抗凝血或抗血小板药品，例如阿斯匹灵或可化凝等）

□胆固醇药

□糖尿病药（例如胰岛素或其他口服药品）

□胃肠药（例如治疗胃食道逆流的药品）

□疼痛药（例如治疗关节炎或背痛的药品）

□睡眠药（例如安眠药）

□情绪药（例如抗忧郁药品）

□感染药（例如抗生素）

□呼吸系统药（例如治疗气喘或慢性阻塞性肺病的药品）

□维他命或保健食品（例如葡萄糖胺、鱼油、红曲、矿物质、钙片等）

□中草药（由中医院、中医诊所、中药局/房或草药店取得的药品）

□非处方药（例如感冒药水、成药或指示药）

□其他（例如治疗思觉失调的药品、治疗失智症的药品、治疗癌症的药品等），请在下方空白处填写药品的类别：

14请.问您固定服用几种药（包含处方药、指示药、成药、维他命