2025年发挥中医药特色优势持续改进活动自查报告和中医药特色优势的措施落实情况.pdfVIP

非淡泊无以明志，非宁静无以致远。——诸葛亮

XX市中医医院持续改进检查自评报告

根XX···········2025·69号《关于进一步

做好三级中医医院持续改进检查评估工作的通知》，结合我院三

级乙等中医医院评审中存在的问题，我院及时组织学习国家中医

药管理局《实施方案》和《实施细则》等相关文件，召开动员大

会，成立领导小组，制定实施方案，全院上下共同参与，对照细

则分解任务，责任落实到人，全面实施自查整改，但仍有部分整

改落实不到位，需扣分51分，自查得分949分，具体细则自查

如下。

一、发挥中医药特色优势的措施（50分，得分45分）

（一）医院落实发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的

具体措施

1、医院年度工作计划中有应用国家中医药管理局印发的中

医临床路径和诊疗方案的具体措施，并在临床中落实。

2、医院科室综合考核指标中有应用国家中医药管理局印发

的中医临床路径和诊疗方案相关指标，并已落实。

（二）建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化

特色的服务文化和管理文化

1、中医类别执业医师门诊诊疗行为较规范，能够体现中医

理念和思维。

2、制定了体现中医医院特点的规章制度和《员工手册》，

但开展培训不到位。

3、未编写体现中国传统文化核心价值观念的读本。

（三）加强中医对口支援及中医适宜技术推广工作

开展中医适宜技术推广、人员交流、优势病种中医诊疗方案

推广等中医对口支援工作。

和永昌县中医院进行对口支援，并推广中医适宜技术，每年

派出中医骨干医师，下基层进行指导，并接受对口支援医院专业

勿以恶小而为之，勿以善小而不为。——刘备

技术人员来我院培训。

二、队伍建设（60分，得分51分）

（一）落实加强中医药人员配备的相关措施，中医药人员配

备符合要求。

1、中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例

为60.2%。

2、中药专业技术人员的配备与医院的规模和业务需求不相

适应，中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例达不到

60%。

3、院级领导中中医药专业技术人员的比例为80%。

4、临床科室科主任（口腔科、麻醉科除外）中风湿科、血

液透析中心科主任未具备高级中医专业技术职务任职资格、妇产

科科主任未具备从事相关专业工作10年以上的中医类别执业医

师，但为经过中医师承教育培训合格的非中医类别执业医师。

5、医院近年来加强中医药人员结构的调整及优化、加强中

医药人才队伍建设，在人才招聘中以中医药专业为主，2013、2014

年度新招聘人员中中医药专业人员比例达到91.6%。

（二）护理人力资源配备与医院的功能和任务一致

1、病房护理人员与病区实际开放床位数的比例为达到

0.51:1；

2、ICU护理人员与床位数的比例达到2:1；

3、手术室护理人员与手术间之比达到3:1。

（三）每年度认真开展以中医药知识与技能为主的医师考核

工作。并认真组织参加国家每两年一度的国家级执业医师定期考

核工作，医师定期考核工作合格率达100%。

（四）积极开展中医药人员中医药继续教育与