2025年医院重点部门管理标准与措施.pdfVIP

饭疏食，饮水，曲肱而枕之，乐亦在其中矣。不义而富且贵，于我如浮云。——《论语》

医院重点部门管理标准与措施

Ⅰ目的

持续提高医疗质量，保障医疗安全。

Ⅱ范围

本制度适用于急诊科、手术部、内镜诊疗中心、重症医学科、

新生儿病室、产房、介入手术室、血液净化室、口腔科、医务科。

Ⅰ制度

一、急诊管理标准与措施

（一）管理标准

1.急诊急救人员相对固定，配备一定临床经验及技术水平的医

师、护士，医师要求具备3年以上工作经验，必须具有较高的急救

意识和急救综合能力。

2.院前急救人员24小时待命，接到指令后3分钟内出车，迅

速到达现场开展急救，待病情允许及时转送到指定或患者要求的医

院治疗，做好与转诊医院交接工作。

3.急诊抢救药品准备器材齐全，设备（包括车辆）保证正常状

态，能满足院内院前急救需要。

4.病历质量按照卫生部《病历书写规范》执行。

古之立大事者，不惟有超世之才，亦必有坚忍不拔之志。——苏轼

5.各种突发事件发生后立即启动医院相应突发事件应急处理

预案。

（二）措施：

1.加强爱岗教育和医德医风教育，培养爱岗敬业、勇于奉献、

“救死扶伤”高尚的职业情操。加强首诊负责制、岗位责任制、交

接班重点等医疗核心制度的学习和落实。

2.医护人员包括救护车驾驶员定期举行急救演练和培训。

3.严密观察急诊患者的病情变化，做好各项记录。认真执行急

诊技术操作规程。

4.遇重大抢救，应立即上报，主管领导应亲临现场指挥抢救。

5.加强与患者及家属的沟通，知晓急救的各种风险，及时签署

转送、转诊同意书和其他相关医疗文书。

6.进入医院的急救患者按照医院急救患者“绿色通道”组织急

救。

7.加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与

绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定

执行。

二、手术部管理标准与措施

（一）管理标准

去留无意，闲看庭前花开花落；宠辱不惊，漫随天外云卷云舒。——《幽窗小记》

1.术前检查齐全，准备完善。

2.大型手术、复杂手术、危重患者、新开展手术均需进行术前

讨论，制定有较详细的手术方案。

3.择期手术应予手术前一日，急诊手术提前30分钟通知麻醉

手术科，参加手术的医护人员必须按时做好准备和参加手术，急诊

手术随叫随到。

4.麻醉师术前必须亲自查看患者，制定麻醉方案。

5.病历书写按照《病历书写规范》标准执行。

6.术前履行告知义务，并签署手术同意书及相关医疗文书。

7.手术人员安排按照《手术分级管理制度》标准执行。

8.消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和感染防控相关规定

执行。

9.手术部布局合理、流程规范，手术部器械、药品和设备必须

满足手术麻醉需要。

10.医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

（二）措施

1.严格执行手术和围手术期管理制度。

2.择期手术前，必须完成必要的辅助检查，尽可能明确诊断，

按规定进行术前讨论。

天行健，君子以自强不息。地势坤，君子以厚德载物。——《周易》

3.做好各项术前准备工作，纠正手术禁忌症或相对禁忌症。

4.术前履行告知义务，并签署好手术同意书及相关医疗文书。

5.严格执行手术分级管理制度。