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吾日三省乎吾身。为人谋而不忠乎?与朋友交而不信乎?传不习乎?——《论语》

医疗机构医院病理诊断中心管理规范

目录

一、机构管理2

二、质量管理3

三、安全与感染防控5

四、人员培训和职业安全防护6

五、监督与管理7

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其身正，不令而行；其身不正，虽令不从。——《论语》

为规范病理诊断中心的管理工作，提高病理诊断质量，

保障医疗安全，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、

《医疗废物管理条例》、《医疗器械监督管理条例》等相关

法律、法规制定本规范。本规范适用于独立设置的对人体器

官、组织、细胞、体液及分泌物等标本做出病理诊断的医疗

机构，不包括医疗机构内设的病理科。

一、机构管理

（一）病理诊断中心应当制定并落实管理规章制度，执行

国家制定发布或者认可的技术规范和操作规程，明确工作人

员岗位职责，落实医院感染预防和控制措施，保障病理诊断

工作安全、有效地开展。

（二）病理诊断中心应当设置独立的质量安全管理部门或

配备专职人员，负责质量管理与控制工作，履行以下职责：

1.对规章制度、技术规范、操作规程的落实情况进行检

查；

2.对医疗质量、医院感染管理、器械和设备管理、一次

性医疗器具管理等方面进行检查；

3.对重点环节，以及影响诊断质量和医疗安全的高危因

素进行监测、分析和反馈，提出预防和控制措施；

4.对工作人员的职业安全防护和健康管理提供指导；

5.预防控制病理诊断中心的污染物外泄及医院感染；

6.对病理诊断中心的诊断报告书写、保存进行指导和检

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博学之，审问之，慎思之，明辨之，笃行之。——《礼记》

查，对病理检查病例信息登记进行督查，并保障登记数据的

真实性和及时性；

7.对试剂与仪器耗材供应部门、远程病理诊断部门进行

指导和检查，并提出质量控制改进意见和措施。

（三）病理诊断中心负责人是安全与质量管理第一责任人。

质量安全管理员应当具有中级以上专业技术职务任职资格，

必须接受过医学实验室质量管理培训，具备相关专业知识和

工作经验。

（四）财务部门要对医疗费用结算进行检查，并提出调控

措施。

（五）后勤管理部门负责防火、防盗、医疗纠纷等安全工

作。

二、质量管理

病理诊断中心应当按照以下要求开展医疗质量管理工

作：

（一）建立并实施病理诊断质量管理体系，健全并执行各

项规章制度，遵守相关技术规范和标准，落实检查前、检查

中、检查后三个阶段的质量管理制度和病理诊