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冠状动脉CT血管成像在慢性冠脉综合征的风险分层

和诊疗中应用的专家共识

【摘要】冠状动脉CT血管成像（CCTA）是冠心病主要的无创诊断方法之一，

通过测定血管结构狭窄、斑块性质和血流储备功能等参数，在疾病的诊断、风险

分层和治疗效果评估等方面发挥重要作用。该专家共识充分结合国内外多部CCT

A应用指南/共识及必威体育精装版临床试验结果，对CCTA在慢性冠脉综合征的门诊筛查、

风险预警、辅助药物及介入治疗策略制定等方面的应用进行总结，以期提高临床

应用的规范性。

【关键词】动脉粥样硬化；斑块；慢性冠脉综合征；计算机断层扫描血

管成像；血流储备分数

冠心病主要分为慢性冠脉综合征（chroniccoronarysyndrome，CCS）和急

性冠脉综合征两大类。2019年欧洲心脏病学会CCS的诊断和管理指南［1］以C

CS代替了稳定性冠心病的概念，CCS包括：（1）疑似冠心病，伴有稳定性心绞

痛症状和（或）呼吸困难；（2）疑似冠心病，伴有新发心力衰竭或左心室功能

不全；（3）急性冠脉综合征或血运重建术后1年以内无症状或仅有稳定性心绞

痛；（4）初诊冠心病或血运重建术后1年以上，无症状或仅有稳定性心绞痛；

（5）疑似血管痉挛或微血管病变的心绞痛；（6）筛查发现冠心病但无症状。C

CS的发病率远高于急性冠脉综合征，因症状隐匿常漏诊，当斑块易损性增加时

可能演变成急性心肌梗死。冠状动脉CT血管成像（coronarycomputedtomogr

aphicangiography，CCTA）是冠心病门诊常用的筛查方法之一。PROMISE［2］

和SCOT-HEART［3］两项大型前瞻性临床研究显示，与其他心脏功能检查相比，

CCTA更容易识别高风险人群，使其尽早接受更积极的药物或介入治疗，从而降

低患者发生心肌梗死的风险。一项纳入86000余例患者的丹麦注册研究显示，稳

定性胸痛患者在接受CCTA检查后启动阿司匹林、他汀类药物治疗和接受有创冠

状动脉造影检查的比例更高，3.6年随访结果显示心肌梗死的发生率降低［4］。

CCTA可用于无症状CCS患者的风险分层和不良事件预警。

目前，关于CCTA的国内外专家共识主要包括国际心血管CT学会牵头发布的

心脏CT在血运重建术前规划中运用的专家共识［5］以及《心脏冠状动脉CT血

管成像技术规范化应用中国指南》［6］《冠状动脉CT血管成像斑块分析和应用

中国专家建议》［7］《慢性冠脉综合征无创性影像诊断中国专家共识》［8］等，

但目前尚无CCTA在CCS治疗中应用的中国专家指南或共识。为此，中华医学会

心血管病学分会临床研究学组、老年学组及中国老年医学学会、中华心血管病杂

志编辑委员会组织国内专家，经反复讨论共同制定了本共识，旨在提高CCS患者

的门诊筛查、风险分层、辅助药物治疗和血运重建策略制定的规范性。

一、CCTA在CCS临床诊断和管理中的应用进展

CCTA主要用于冠状动脉的解剖学评价，如冠状动脉粥样硬化斑块性质及负

荷、血管狭窄程度、支架通畅性及冠状动脉旁路移植术（coronaryarterybyp

assgrafting，CABG）后血管情况等，对时间分辨率有较高要求，需要使用64

排及以上高端CT设备进行检查［9］。随着影像技术的进步，CCTA的扫描时间

缩短，图像质量得到优化，辐射剂量减低，已成为临床工作中不可或缺的影像检

查手段。随着CT血流储备分数（CTfractionalflowreserve，CT-FFR）、C

T心肌灌注成像（CTmyocardialperfusionimaging，CT-MPI）等新技术的应

用，CCTA有望被用于冠状动脉狭窄及心肌缺血的相关功能学评价［10-11］。

此外，冠状动脉周围脂肪、CT衍生的心肌应变及细胞外容积分数等影像技术也

已进入临床研究阶段［12-13］。新技术的开发应用使CCTA实现了从单纯的解

剖学诊断工具向功能学乃至组织学诊断工具的转变。而且，随着云数据、人工智

能在这一领域的不断拓展，在CCS临床诊断和管理中CCTA已展示出巨大潜力［1

4］。

1.CCTA确定管腔狭窄、斑块性质特征：动脉粥样硬化斑块有多种分类方法，

根据斑块内是否有钙化分为非钙化斑块、混合斑块和钙化斑块；根据CT值可将

斑块分为致密钙化斑块（350HU）、纤维斑块（131~350HU）、纤维脂质斑块（3

1~130HU）和坏死核心（-30~30HU）；根据斑块的稳定性可分为易