急性心肌梗死（ami）临床诊断存在的几个问题.ppt

急性心肌梗死（AMI）临床诊断存在的几个问题许玉韵北京大学第一医院

三个问题AMI诊断标准变迁心电图诊断AMI的新关注心肌生化标化物在诊断AMI中的意义

AMI诊断标准变迁具备下列三项中的两项（3中有2）典型的临床表现（严重而持续的胸痛）特征性心电图改变，符合冠脉节段性分布，持续表现的Q波或QS波；持续24小时或以上的ST段抬高、回落及T波的动态演变。肯定的血清酶学异常（CK、CK-MB（系催化活力单位u/L受CK-MB亚单位及巨大CK干扰）、LDH及同功酶、γ羟基丁酸脱氢酶、AST）及典型演变曲线。传统的AMI诊断（WHO）

AMI诊断标准变迁主要条件：心肌坏死（损伤）生化标志物（CKMB质量、心肌钙蛋白（CTNT、CTNI）的典型升高和下降）。又具备以下条件中至少一项心肌缺血症状心电图出现病理性Q波心电图有缺血性改变（ST段抬高或压低）最近接受过冠脉PCI治疗有AMI的病理学证据ESC/ACC2000年AMI诊断

心电图诊断急性心肌梗死的新关注等位性Q波（equivalentQwave）：因梗死的面积、部位、时间等使心电图出现的Q波未能达到病理性Q波的标准临界性或小q波（非典型病理性Q波）q波动态演变病理性Q波区R波的丢失

心电图诊断急性心肌梗死的新关注非Q波心肌梗死急性心肌梗死的极早期内膜下（心肌梗死厚度小于左室厚度50%）。但非透壁心肌梗死，面积大，又位于心室去极化初始40ms内处也可形成Q波。心肌梗死合并LBBB（3%）心肌梗死部位在心脏基底部（约10%），在QRS波终末40ms处，不引起QRS波初始部分改变，即无Q波。

心电图诊断急性心肌梗死的新关注非Q波心肌梗死小灶性（3%），梗死区小于2cm（靠心肌生化标志物CK-MB尤其是TNI、TNT等来确定诊断）心肌梗死累及多部位，可能产生向量互相抵消而无Q波。亦有40%-50%的透壁心肌梗死直径在2-3cm时，仅累及10%左室，亦可无病理性Q波。

心电图诊断急性心肌梗死的新关注非优势型回旋支近段闭塞可引起后壁、后侧壁梗死并向心尖扩展，优势型回旋支近段闭塞引起后侧壁及下壁心肌梗死，应加做V7-9导联右室梗死时应加做V3R-V5R如加V7-9，统称18导联，以免漏诊正后壁心肌梗死

心电图诊断急性心肌梗死的新关注正后壁心肌梗死（12导联心电图有以下表现时应疑及）V1-2导联R波增高早期仅出现对应性V1-3或V4导联ST段压低仅出现V1-2或V3R波增高伴高尖T波时可能为陈旧性正后壁心肌梗死

心电图诊断急性心肌梗死的新关注AVR导联ST段改变的临床意义镜像改变：左室侧壁导联（I、AVL、V5-6）心肌缺血或梗死时室间隔基底部缺血或梗死时（包括左主干病变，前降支近端病变和三支病变）AVR导联呈抬高改变，如AVR抬高大于0.05mv或大于V1导联ST段抬高，同时伴I、II、V5-6ST段压低，提示左主干病变或三支病变AVR导联ST段的抬高伴多导联ST段压低，其中以V4-6压低更明显，提示左前降支次全闭塞，引起广泛左室、心内膜下心肌缺血

心电图诊断急性心肌梗死的新关注AVR导联ST段改变的临床意义下壁、正后壁或侧壁心梗时，AVR导联ST段压低，反映心肌梗死面积大非心肌缺血改变可有AVR导联ST段的抬高肺栓塞房室交接性心动过速室性心动过速

心电图诊断急性心肌梗死的新关注LBBB时心梗的判断I、AVL、V5-6导联中≥2个导联出现Q波。V1（V2）-V4导联R波振幅递减或呈QS型波，或心前导联R波递减顺序改变。V3-5导联S波上升支有切迹（Cabrera征）在S波为主导联ST段抬高≥0.05mv

心电图诊断急性心肌梗死的新关注LBBB时心梗的判断在R波为主导联ST段抬高≥0.05mvV1-3导联ST段压低≥0.1mv，Tv5或Tv6直立V4-6导联出现q波（不管窄小程度），V5-6出现s波，QRS波幅显著变小Ⅱ、Ⅲ、AVF导联出现q波并呈qrs或QS型

心电图诊断急性心肌梗死的新关注ST段抬高不同形态的意义凹面向上的ST段抬高 较早期的（＜6小时）多呈凹面向上型，表示损伤较轻，预后较好上斜形/水平形ST段抬高 再晚些（＜20小时）呈上斜/水平型抬高，损伤较重，预后较差凹面向下的ST段抬高 24小时后多呈凹面向下型，此型损伤程度较重，预后最差

心电图诊断急性心肌梗死的新关注心房梗死P波增宽、粗钝，切迹呈M型或W型起始负向波伴直立为主的P波Ⅱ、Ⅲ、AVF、V1、V2导联见PR段水平压低大于0.05mv或V5、V6导联PR段抬高大于0.05mv或伴有房性心律失常

心电图诊断急性心肌梗死的新关注心梗早期u波改变u波可能代表乳头肌复极电位,严重缺血使乳头肌复极时程延长,致使u波倒置,且宽而深。如u波改变有动态变化时,尤