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临床腰椎间盘突出症概述、流行病学、诊断及中西医结合诊疗要点

腰椎间盘突出症（LDH）是一种骨科常见的退行性脊柱病变，近年来呈高发病率及低龄化趋势。

概述

腰椎间盘突出症（LDH）是一种以腰痛、下肢放射痛为主的退行性脊柱病变，其特征是皮肤感觉减退，肌力下降，腱反射减弱。

属于中医“痹病”“腰痛”范畴，腰痛一词首见于《黄帝内经》，《素问·刺腰痛论》记载“足太阳脉令人腰痛，引项脊尻背如重状”，详细描述了腰脊及脊旁两侧疼痛为主症的临床表现。

根据世界卫生组织（WHO）的资料，LDH的主要症状为腰痛及坐骨神经痛，在发展中国家和发达国家中均有较高患病率，且有较高的致残率，约2／3的成年人曾出现过腰背痛，其中约85％的LDH患者伴有坐骨神经痛。

由于其病情反复，迁延难愈，极易使患者出现不同程度的功能障碍，直接影响患者的日常生活和社交，从而影响患者的生命质量，更会导致职业人群丧失劳动能力，给家庭和社会经济造成巨大的负面影响。

腰椎间盘突出分为退变型、膨出型、突出型、脱出（后纵韧带下和后纵韧带后）型以及游离型。

LDH的典型症状是腰背痛和下肢放射痛、坐骨神经痛、马尾神经损害的症状；体征有腰椎侧弯、腰部活动受限、压痛、骶棘肌痉挛及神经损害等。

腰背痛和下肢放射痛的症状可同时发生，也可先出现腰背痛后出现腿痛，或可先出现腿痛后出现腰背痛。直腿抬高试验及加强试验阳性，股神经牵拉试验阳性等。

由于腰椎间盘突出的节段不同，神经损害支配的区域也有区别。

L5／S1椎间盘突出，累及神经根，放射至小腿后外侧、外踝、足跟、足底和小趾；L4～5椎间盘突出，累及神经根，放射至小腿前外侧、足背内侧和跖趾；L1～2、L2～3、L3～4椎间盘突出，累及闭孔及股神经，出现腹股沟区、大腿前侧、内侧和膝前方疼痛。

流行病学

LDH是临床常见病和多发病，全球LDH平均发病率2％～3％，多发于成年人，男性多见于女性。且LDH多发生于L4～5和L5～S1。同时35岁以上的男性发病率约4.8％，女性约2.5％。

LDH的平均患病率高达8％～25％。随着社会形态不断发展，学习与工作方式的改变促使肥胖、久坐、不当用力等危险因素激增，导致LDH的发病率不断上升，发病年龄段却不断下降。

诊断

3.1?西医诊断标准

3.1.1临床症状腰痛、下肢麻木及放射痛，马尾神经症状如大小便障碍、会阴和肛周感觉异常等。

3.1.2查体坐骨神经受压体征，大部分患者都有不同程度的腰部活动受限，腰椎侧凸，肌力下降等。直腿抬高试验及加强试验阳性，股神经牵拉试验阳性。

3.1.3影像学检查脊柱影像学（X线、CT、MRI）检查，脊髓造影，椎间盘造影，选择性神经根造影，神经根阻滞，神经电生理检查（肌电图、神经传导检查）。

1）腰椎X线：虽不能显示椎间盘和神经结构，但可显示患者脊柱侧弯，有时可见椎间隙变窄，椎体边缘唇状增生，可排除如腰椎结核、骨关节炎、骨折、肿瘤和脊椎滑脱等疾患。

动力位X线片能反映病变节段的稳定性，这对全面评估患者病情非常重要。当患者决定手术治疗时，动力位X线片的临床意义更大。

2）腰椎CT：可以清楚显示腰椎骨性结构，包括椎管形态、间盘钙化或椎体后缘离断等。腰椎间盘突出时CT可表现为椎管内椎体后缘出现突出的椎间盘影，椎管与硬膜囊之间的脂肪层消失，神经根受压移位，硬膜囊受压变性等。

若进行CT三维重建，将会清楚看到整个腰椎的立体结构，特别是在矢状位上显示双峡部结构。

腰椎MRI：检查对于神经及硬膜囊显影效果明显优于CT检查。MRI可以全面观察突出的髓核、硬膜囊及神经根之间的关系。同时可以观察圆锥以下是否存在高位腰椎间盘突出及神经畸形。此外，MRI还能够显示和分辨椎间盘的退变程度，为临床提供重要诊断信息。

4）肌电图检查：可以协助确定神经损害的范围及程度，通过对下肢不同组肌肉的电生理检查，根据异常结果来判定受损的神经根。

3.1.4诊断与鉴别诊断

LDH诊断必须结合临床症状、体征和影像学检查进行综合判断，症状和体征反映的受累节段神经应与MRI或CT显示突出物压迫的神经支配区域相符。

3.1.4.1诊断标准

1）下肢放射性疼痛，疼痛位置与相应受累神经支配区域相符；

下肢感觉异常，相应受累神经支配区域皮肤浅感觉减弱；

直腿抬高试验、直腿抬高加强试验、健侧直腿抬高试验或股神经牵拉试验阳性；

腱反射较健侧减弱；

肌力下降；

腰椎MRI或CT显示椎间盘突出，压迫神经与症状、体征受累神经相符。

前5项标准中，符合其中3项，结合第6项，即可诊断为