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长风破浪会有时，直挂云帆济沧海。——李白

中医院自查自纠整改措施

中医院以“以病人为中心，

发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的

持续改进活动自查自纠整改措施

········2025〕80号《关于做好广东省二级中医医院持

续改进检查评估工作的通知》，按照国家中医药管理局《二级中医医

院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主

题的持续改进活动方案实施细则》的要求，我院于7-10月实施自查自

纠。根据自查出来的问题提出整改措施如下：

第一部分、发挥中医药特色优势的措施

问题1、我院正在进行中医适宜技术视频网络平台建设，目前暂未

加入国家中医适宜技术视频网络平台，无法参加相关视频会议，接受

或提供远程中医技术指导，扣8分。

整改措施：加快中医适宜技术视频网络平台建设，争取今年12月

底完成此项工作。由信息科负责落实。

第二部分、队伍建设

问题1、中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例为

43.4%（＜60%），不达标，扣5分。

整改措施：加强医师队伍建设，力争3年内通过录用应届大学毕

业生或招聘中医人才等方式，再充实中医类别执业医师（含执业助理

医师）20名，使我院类别执业医师（含执业助理医师）达到医师总数

的60%以上。由人事科负责落实。

问题2.我院没有ICU病房，无ICU护理人员，扣5分。整改措

施：由于各方面的条件限制及临床实际需要，短期内尚无法解决。

问题3.手术室护理人员与手术间之比达到2:1，未达标，扣2分。

整改措施：在年内达到手术室护理人员与手术间之比达到2:1的配

备要求。人事科、护理部负责落实。

问题3、医院根据实际情况，认真组织院内中医药人员积极参加省、

市等各级中医药组织培训，接受中医药继续教育培训达到100%。每

英雄者，胸怀大志，腹有良策，有包藏宇宙之机，吞吐天地之志者也。——《三国演义》

年组织临床科室非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训，并

在培训后实施考核，考核比例达到100%。现场考核有一人部分符合，

扣1分。

整改措施：各临床科室要加强非中医类别执业医师中医药基本知

识与技能培训，培训合格率要达到100%。各科室主任负责落实。医

教科负责督促检查落实情况。

问题4.医院医务科认真组织实施医院继续医学教育计划，要求中

医类别执业医师都要掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，要求

各科室医务人员对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊

断与鉴别诊断，个别科室负责人掌握不全面扣1分。

整改措施：各临床科室主任要加强学习，全面掌握本科常见病、

多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断，由医务科、质控

科定期对医务人员进行考核学习效果。

第三部分、科室建设与管理

问题1、.我院无常年应用的医疗机构中药制剂，扣5分。整改措

施：由于我院无合格的中药制剂室，中药制剂问题在短期内无法解决。

问题2、.中药饮片处方占门诊处方总数的比例为20%，未能达到

≥40%要求，扣10分。

整改措施：将中药饮片的使用比例纳入医疗质量及绩效考核。由

药剂科提出考核方法提交院务会讨论。

第四部分、中医临床路径和中医诊疗方案推广