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慢性心力衰竭

诊断治疗指南解析上海市东海老年护理医院杨新生

概述心力衰竭（简称心衰）是一种临床综合症，患者有如下特征：心力衰竭的典型症状：休息或活动时的呼吸急促，劳累，踝部水肿；心力衰竭的典型体征：心动过速、呼吸急促、肺部罗音、颈静脉压升高、周围水肿、肝肿大；

概述静息时心脏结构和功能异常的客观证据：心脏扩大、第三心音、心脏杂音、超声心动图异常、脑钠肽升高。心力衰竭是各种严重心脏疾病所共有的主要“最后共同通道”

心力衰竭的分类按发病速度分为急性和慢性心力衰竭按发生部位分为左心衰、右心衰、全心衰按功能分为收缩性和舒张性心力衰竭按有无症状分为无症状性心力衰竭和充血性心力衰竭

心力衰竭的分类按病情分类新发性心力衰竭：是指首次出现并有明显病因的心力衰竭，特点是首次发病，急性或慢性起病。暂时性心力衰竭：是指心力衰竭症状持续了一定时间，特点是再发的、间断性的。慢性心力衰竭：是指持续的、稳定的、进行性加重的、失代偿性的心力衰竭。

心力衰竭的分类根据ACC/AHA心力衰竭阶段分类阶段A：为“前心衰阶段”（Pre-HeartFailure）包括心衰的高发危险人群，但目前尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。阶段B：属“前临床心衰阶段”（Pre-ClinicalHeartFailure）。患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病。

心力衰竭的分类阶段C：为临床心衰阶段。患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征；或目前虽无心衰的症状和（或）体征，但以往曾因此治疗过。这一阶段包括NYHAⅡ、Ⅲ级和部分Ⅳ级心功能患者。阶段D：为难治性终末期心衰阶段。患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。

心力衰竭分级美国纽约心脏病学会（NYHA）分级I级：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。II级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但一般体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。III级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。IV级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下出现心衰的症状，体力活动后加重。

心力衰竭分级1994年美国心脏病学会（AHA）分级（根据心电图、运动试验、X线和超声心动图等客观检查作出分级）A级:无心血管疾病的客观依据；

B级:客观检查示有轻度的心血管疾病；

C级:有中度心血管疾病的客观依据；

D级:有严重心血管疾病的表现。

心力衰竭分级Killip分级：用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态

I级：无肺部啰音和第三心音II级：肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野III级：肺部啰音的范围大于1/2肺野（肺水肿）IV级：休克

心力衰竭问题的严重性根据美国的流行病学调查资料，心力衰竭患者的6年病死率，男性高达80％，女性也高达65％轻度心力衰竭症状的患者，年病死率为5％～10％严重心力衰竭患者年病死率高达30％～40%重度心力衰竭患者的年病死率甚至超过50％

心力衰竭治疗目标改善症状，增强运动耐量,提高生活质量延缓和逆转心肌重塑的发展降低死亡率和病残率

诊疗措施推荐类别Ⅰ类：已证实和（或）一致认为某诊疗措施有益、有用和有效。Ⅱ类：关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在不同观点。Ⅱa类：指有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有效；Ⅱb类：指有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和有效。Ⅲ类：已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效，在有些病例中可能有害，不推荐使用。

诊疗措施证据水平的分级A级；证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析；B级：证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究；C级：专家共识和（或）证据来自小型研究。

心力衰竭各阶段主要防治措施

心力衰竭各阶段主要防治措施阶段C:包括所有阶段A的措施，并常规应用利尿剂（Ⅰ类，A级）、ACEI（Ⅰ类，A级）、β受体阻滞剂（Ⅰ类，A级），为改善症状可加用地高辛（Ⅱa类，A级）。醛固酮受体拮抗剂（Ⅰ类，B级）、ARB（Ⅰ类或Ⅱa类，A级）、硝酸酯类（Ⅱb类，C级）等可应用于某些选择性患者。心脏再同步化治疗（CRT）（Ⅰ类，A级）、ICD（Ⅰ类，A级）可选择合适病例应用。

心力衰竭各阶段主要防治措施阶段D:治疗包括所有阶段A、B、C的措施，并可应用以下手段：心脏移植、左室辅助装置、静脉滴注正性肌力药以缓解症状；如果肾功能不全严重，水肿又变成难治性，可应用超滤法或血液透析。应注意并适当处理重要的并发症，如睡眠障碍、抑郁、贫血、肾功能不全等。

心力衰竭一般治疗去除或缓解基本病因去除诱发因素:控制感染等监测体重：早期发现液体潴