2025年中医病历书写格式 .pdfVIP

天将降大任于斯人也，必先苦其心志，劳其筋骨，饿其体肤，空乏其身，行拂乱其所为。——《孟子》

中医病历书写格式

一、中医病历书写的基本要求

1、书写要求：

实习生、未取得执业医师证书的医生不能独立上门、急诊处理病

人。

实习生、未取得执业医师证书的医生书写的病历须经有执业医师

资格的医师审阅、修改、签字后方生效，修改应保持原记录清晰可辩。

本人修改、签字用蓝黑墨水，上级医生修改签名用红笔，应在72小

时内完成。

门急诊病历即时书写，住院病历、入院记录应于次日上级医师查

房前完成，最迟于患者入院24小时内完成。

首次病程记录应在8小时内完成；记录内容：病例特点、拟诊讨论（诊

断依据及鉴别诊断）、诊疗计划（具体的检查、中西医治疗措施及中

医调护）等。

病危患者据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次（具体到

分钟）；病重者，2天一次；病情稳定者，至少3天记一次。

主治医师首次查房于患者入院48小时内完成，科主任或副主任医师

以上专业技术职务任职资格医师应在1周内完成首次查房，危重者

48小时内，特危重者及时查房。

疑难病例讨论记录由科主任或具有副主任医师以上专业技术任

职资格医师主持，内容：讨论日期、主持人、参加人员姓名、技术职

务、具体讨论意见及主持人小结意见。

人人好公，则天下太平；人人营私，则天下大乱。——刘鹗

交接班记录，交班记录：交班前由交班医师书写完成；接班记录：

接班后24小时内完成（包括交班注意事项或接班诊疗计划等）。

转科记录，转入记录由转入科医师于患者转入后24小时内完成。

阶段小结：患者住院30天内必须有阶段小结，可提前，也可推

后1-2天，但不得超过33天；交接班记录、转科记录可代替阶段小

结。

凡药物或食物过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药物或食物。

对特殊检查、治疗、手术、实验性诊疗、特殊费用等由患者本人签署

知情同意书或其授权人签字。

各种检查单按日期呈叠瓦状粘贴，在报告单左上方标出检查日期

及检查项目，如阳性结果须将检查项目用红笔标示。

2、错字句的处理：

应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴

等方法掩盖或去除原来的字迹，注明修改时间，修改人签名。

3、门急诊病历书写时间要求：

①门诊病历：即时书写。

②急诊病历：在接诊同时或处置完成后及时书写(具体到分钟)。

③危急抢救患者，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完

成时间和补记时间，详细记录患者初始生命状态和抢救过程和向患者

及其近亲属告知的重要事项等。

4、书写术语

中文、医学术语、通用的外文缩写、无译文的外文。患者述及的既往

古之立大事者，不惟有超世之才，亦必有坚忍不拔之志。——苏轼

所患疾病名称和手术名称应加引号。

医学术语：

中医术语：

《中医临床诊疗术语》、《中医病症分类与代码》、《中医病症诊断疗效

标准》、《中医急症诊疗规范》、《中医护理常规与技术操作规程》

西医术语：

ICD—10、《病历书写规范》东南唐维新编著。

5、字词、数字的规范

使用规范汉字，简化字、异体字按《新华字典》为准，不准杜撰。消

灭错别字。

词素中的数字一律用汉字，双位以上的数字一律用阿拉伯数字。

如：“发热三天”、“咳嗽12