律师事务所交通事故案件信息登记表.docx

律师事务所

交通事故案件信息登记表

事故基本信息

委托/咨询人身份信息

姓名

性别

民族

身份证号码

家庭住址

联系电话

与当事人身份关系

我方当事人身份信息（个人）

姓名

性别

民族

身份证号码

家庭住址

联系电话

受害方还是肇事方

受害方□??/??肇事方□

事故时所处身份

行人□/驾驶非机动车□/

?驾驶机动车□/乘客□

我方当事人身份信息（公司）

名称

法定代表人

地址

联系电话

我方当事人车辆信息

号牌

所有人

使用人

有无驾驶证

对方当事人身份信息（个人）

姓名

性别

民族

身份证号码

家庭住址

联系电话

对方当事人身份信息（公司）

名称

法定代表人

地址

联系电话

对方当事人车辆信息

号牌

所有人

使用人

有无驾驶证

案发时间

年?????月?????日?????时

案发地点

伤/死者人数

我方

人

对方

人

人身损害情况

有无伤者

有□/无□

有无死者

有□/无□

伤者在何处进行治疗

目前的治疗的治疗状态

护理天数

天

护工工资

元/天

目前医疗费用数额

元

是否需要后续治疗

是□/否□

伤残鉴定结果

目前医疗费用由谁支付

死者是否接受过抢救治疗

是□/否□

抢救费用

财产损害情况

车辆受损情况

初步价值判断

其他财产损失

保险情况

事故车辆是否购买保险

强制保险（交强险）□/??商业第三者责任险□???

商业车辆损失险?□?/??商业车上人员险□

其他相关附加保险：

是否与保险公司洽谈

是□/否□

保险公司是否愿意理赔

是□/否□

理赔数额

元

是否获得预赔

是□/否□

伤/死者有无人身保险

是□/否□

险别

伤/死者是否获得该人身保险理赔

是□/否□

理赔数额

是否获得道路救助基金或其他救助基金

是□/否□

数额

是否属于工伤

是□/否□

受伤期间是否发工资

是□/否□

伤/死者家庭情况

户籍地

城镇□/农村□

经常居住地

主要收入来源

农业□/非农业□

工作

工资

误工天数

天

是否有被扶养人

是□/否□

该被扶养人有无其他抚养人

被扶养人具体情况（年龄、身体状况等）

事故处理情况

是否报警

是□/否□

车辆是否被扣

是□/否□

何时被扣

年??月??日

是否出具事故责任认定书

是□/否□

何时出具

年??月??日

对认定书有无异议（3日内申诉）

是□/否□

目前阶段

事故认定阶段□?/?交警大队调解阶段□

自行和解阶段□?/?法院诉讼阶段?□

对方当事人的态度

是否洽谈

是□/否□

对方是否愿意赔偿

是□/否□

对方赔偿能力

咨询目的及对律师的具体要求

?

?

?

?

?

我方答复

?

?

?

?

?