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住院病历质量监控管理规定

一、目的

为加强住院病历质量管理，保障医疗质量和安全，根据《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》《病历书写基本规范》等法律法规和规章，制定本规定。

二、适用范围

本规定适用于本院所有住院患者的病历管理。

三、定义

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

四、职责分工

1.临床科室：负责本科室住院病历的书写、质量控制和管理工作。

2.病案管理部门：负责住院病历的收集、整理、归档、借阅和保管工作。

3.质量管理部门：负责对住院病历质量进行监督、检查、评价和持续改进工作。

五、管理要求

1.病历书写规范：医务人员应当按照《病历书写基本规范》的要求，客观、真实、准确、及时、完整地书写病历。

2.病历质量控制：临床科室应当建立病历质量控制体系，制定本科室病历质量管理制度和流程，对本科室住院病历进行质量检查和评价，及时发现和整改病历质量问题。

3.病历质量评价：质量管理部门应当定期对住院病历质量进行监督、检查、评价，将评价结果纳入科室和医务人员的绩效考核。

4.病历管理：病案管理部门应当建立住院病历管理制度，对住院病历进行严格管理，确保病历的安全、完整和可查阅。

六、处罚措施

1.病历质量缺陷：对于存在病历质量缺陷的科室和医务人员，质量管理部门应当下达整改通知书，责令限期整改。

2.病历质量问题：对于病历质量问题严重的科室和医务人员，质量管理部门应当给予警告、罚款、暂停执业等处罚，并将处理结果通报全院。

3.医疗事故：对于因病历质量问题导致的医疗事故，按照《医疗事故处理条例》的规定进行处理。

七、附则

本规定自发布之日起施行。如有未尽事宜，由医院另行通知。