肺部感染和非感染疾病鉴别诊断.ppt

肺部感染诊断的困难：“类肺炎”（非感染性疾病）

充血性心衰

急性肺损伤、ARDS

过敏性肺炎，嗜酸细胞浸润性肺炎

放射性肺炎

血管炎：Wegener’s肉芽肿

特发性间质性肺炎

肺泡蛋白沉积症

肺栓塞

结缔组织病肺累及

增生性淋巴性疾病，假性淋巴瘤，淋巴瘤

白血病肺内浸润

结节病

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重视病史的采集和物理检查

一、宿主免疫功能状态的评估

高危因素

糖尿病、慢性肾衰、血液病、结缔组织病、肿瘤、COPD等基础疾病

长期机械通气、应用抗生素、应用激素患者

留置各种导管易引起机会性感染

误吸或易致误吸因素

高龄

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重视病史的采集和物理检查

二、患者职业或生活环境的评价

如建筑装修工、油漆、塑料加工、牲畜养殖等，环境质量差的从业人员容易患原发性真菌感染，很多环境粉尘可以导致职业肺病，外源性过敏性肺泡炎也多与吸入有机粉尘和某些致病原有关。

三、既往用药情况

输血相关性肺损伤、各种抗肿瘤药（博来霉素）和化疗药物导致的肺损伤、抗心律失常药（胺碘酮）、抗风湿药（金制剂）、靶向治疗药等。

四、仔细分析患者的症状特点

发热（热型）、畏寒、皮疹、休克、全身中毒症状

肺部感染病原学诊断有哪些项目

显微镜检查

革兰染色

湿片检查

分枝杆菌检查

肺孢子菌检查（BAL）

肺组织标本

培养：细菌与真菌

普通菌，厌氧菌，结核菌，真菌

定量/半定量培养

免疫学方法

抗原：尿可溶性抗原，GM，隐球菌

抗体：肺吸虫。。。

组织病理学

结核与其他分枝杆菌

真菌（曲霉，隐球菌）

分子生物学

核酸检测

其他

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关于咳痰标本

在抗生素应用前采集痰标本;

标本采集后1～2h内必须立即进行实验室处理；

咳痰标本应用最早且广泛，但也是最受争议的标本;

取标本前应摘去牙托，清洁口腔如刷牙和漱口;

深咳，采集标本过程中要有专业的医务人员指导;

无痰可用3％～5％NaCl5ml雾吸约5min导痰；

也可用物理疗法、体位引流、鼻导管抽吸等法取痰；

对于细菌性肺炎，痰标本送检每天1次，连续2～3天。不建议24h内多次采集，除非痰液外观性状出现改变；

怀疑分枝杆菌感染者，应连续收集3天清晨痰液送检

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细胞学筛选标本

合格标本

应是从下呼吸道咳出的痰，内含颊部鳞状上皮细胞少，而白细胞较多

不合格标本

指唾液或唾液严重污染

的痰标本，含鳞状上皮

细胞多，而白细胞少

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咳痰标本质量评估：细胞学筛选

出处

细胞学检查（每低倍视野）

质量判定

ManualofClinicalMicrobiology7thd，1999

SEC≤10

合格

中华呼吸病学会.中华结核和呼吸杂志，1999

SEC10和WBC25

合格

SEC/WBC1:2.5

合格

卫生部医政司《全国临床检验操作规程（第二版）》，1997

SEC10，WBC25

合格

SEC25，WBC25

合格

Bartlett法*

总分1～3

合格

蔡文城《临床微生物诊断学》，1996

SEC10，WBC25

适当

SEC=10～25，WBC25

可接受

SEC25，WBC25

可接受

*SEC:鳞状上皮细胞SEC10、10～25和25，分别赋分0、-1和-2；WBC10、10～25和25，赋分0、1和2；粘稠或脓性痰液赋分值１

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客观评价实验室检查结果

痰培养结果：

污染菌？定植菌？致病菌？单纯感染？混合感染？

临床意义：

确定意义：痰液或BAL液找到抗酸杆菌或找到肺孢子菌（包囊、滋养体）；粒缺患者（血液病）痰培养出曲霉菌。

参考意义：痰菌培养结果+++~++++或107CFU或保护性毛刷103CFU；长期应用激素者，痰培养出曲霉菌（20%~30%）

无参考意义：痰菌培养结果+~++，痰液培养出念珠菌。

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客观评价实验室检查结果

血培养：

尽管肺部感染患者中仅10%会发生菌血症，仍推荐凡怀疑肺部感染者均应留取至少两次血培养。如果血培养阳性并排除了其他部位的感染，将有助于确定肺部感染的致病菌。

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其他

加强影像学鉴别诊断能力

重点是实变影、结节影、空洞影、弥漫性肺泡渗出影的鉴别诊断。

实变影多是细菌或真菌感染的征象，但非感染性疾病中的肺梗塞、肺不张、机化性肺炎等均可表现为实变影。

磨玻璃影最多见于肺孢子菌肺炎和病毒性肺炎，最容易混淆的非感染性疾病有肺水肿、弥漫性肺泡出血、肺泡损伤、间质性肺炎等。

胸片对区分细菌性与非细菌性肺炎是很不敏感的，胸片不能鉴别不同病原的肺炎。胸片提示肺炎的敏感性和特异性分别为45％和92％。

曲霉菌感染CT的特征性影像：晕轮征、空气半月征、空洞征等。

把握好经验性/试验性治疗的技巧

晕轮征

实变征

空气半月征

空洞征

磨玻璃影

影像