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学而不知道，与不学同；知而不能行，与不知同。——黄睎

减少低血糖患者低血糖发生PDCA

项目名称：减少住院糖尿病患者低血糖的发生

小组负责人：未提及

参与人员：内科全体医护人员

·······2025年7月

现状调查：

低血糖是糖尿病严重并发症之一，防止和减少低血糖的发

生一直是糖尿病治疗中的重要一环。减少低血糖的发生是提高

医疗质量及效果，保证医疗安全，避免不良医疗事件发生的关

键环节。对糖尿病患者发生低血糖的防范及处理是我科临床工

作中的一个重点。2016年7月住院糖尿病患者发生低血糖5

例，全部都有接受降糖治疗，并且以强化治疗为主。

原因分析：

经过从人员、机器或设备、物品、方法、环境等五大方面

的分析，发现以下主要原因：

注射胰岛素后无及时进餐

注射部位皮下硬结

乐民之乐者，民亦乐其乐；忧民之忧者，民亦忧其忧。——《孟子》

糖尿病教育不到位

重复注射胰岛素

胰岛素注射方法问题

接受能力不高

注射胰岛素后进食少

分服药方法交代不详细

护士培训不足

自身误差影响测量结果

宣教资料不形象

宣教流程不规范

落实不到位

病房无发宣教资料

预期目标：

尽可能的降低低血糖的发生率，杜绝人为因素导致的低血

糖。

PDCA循环：

计划P（Plan）：

制定实施方案，包括以下内容：

天行健，君子以自强不息。地势坤，君子以厚德载物。——《周易》

胰岛素从小剂量开始调整

每次注射胰岛素前查泵，避免重复注射

根据食量情况后才注射胰岛素

每3天调整治疗方案一次，加强监测

注射胰岛素后告知注意事项

餐前血糖监测

适当进食，测血糖

护士知道血糖才注射胰岛素

病人进食后能及时进餐

运动适合糖尿病人

实施D（Do）：

按照制定的实施方案执行。

检查C（Check）：

定期检查住院糖尿病患者的血糖情况，记录低血糖发生情

况，及时发现问题并进行改进。

改进A（n）：

学而不知道，与不学同；知而不能行，与不知同。——黄睎

根据检查情况和低血糖发生情况，及时调整实施方案，不

断改进。同时，加强糖尿病教育，提高医护人员的专业水平，

落实宣教资料和流程。

让每位医生掌握胰岛素剂量计算方法，是提高内分泌科护

士注射胰岛素效率的重要一步。在内二全，护士每次注射胰岛

素前都会询问病人的胃纳情况，以确保安全。医生们也需要了

解这个过程，___和查泵医生在内二区进行了基础培训，现在

每个医生都能够快速准确地计算剂量，每三天进行一次调整。

内二全的护士们注射胰岛素时，会先观察病人是否进食，

然后再进行注射，并在注射后告知注意事项。健康教育也是非

常重要的一环，体护士会在每次餐前测血糖时进