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院科两级医疗质量管理制度

一、引言

医疗质量是医院管理的核心，是医院生存和发展的基础。为了加强医疗质量管理，提高医疗服务水平，保障医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》等法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。本制度适用于我院各级各类医务人员，以及与医疗质量有关的各部门和科室。

二、管理体系

1.成立医院医疗质量管理委员会，负责制定医疗质量管理制度、考核标准和持续改进方案，定期对医疗质量进行评估和检查。

2.各临床科室成立本科室医疗质量管理小组，由科主任担任组长，负责本科室医疗质量的日常管理和持续改进。

3.建立健全医疗质量管理制度，包括医疗质量控制、医疗安全管理、医疗服务管理、医疗技术管理、医疗质量管理评价等方面的制度。

三、管理目标

1.建立健全医疗质量管理体系，完善医疗质量管理制度，提高医疗质量水平。

2.严格执行医疗技术操作规范和常规，确保医疗技术的安全性和有效性。

3.加强医疗安全管理，防范医疗事故的发生，保障患者的人身安全。

4.持续改进医疗服务质量，提高患者满意度。

5.加强医疗质量管理培训，提高医务人员的医疗质量管理意识和能力。

四、管理措施

1.严格执行首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、病历书写基本规范与管理制度、查对制度、临床用血管理制度等医疗核心制度，确保医疗质量和医疗安全。

2.加强医疗技术管理，严格医疗技术准入，开展新技术、新项目必须符合国家有关规定，并经过医院批准。

3.加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理，如：门急诊、病房、手术室、检验科、放射科、超声科等。

4.加强医疗质量全程管理，包括医疗质量的计划、组织、协调、检查、评价和反馈等。

5.加强医疗质量持续改进，建立健全医疗质量持续改进的长效机制，不断提高医疗质量水平。

五、考核评价

1.医院医疗质量管理委员会定期对各临床科室的医疗质量进行考核评价，考核结果与科室绩效挂钩。

2.各临床科室每月对本科室的医疗质量进行自查自评，并将结果上报医院医疗质量管理委员会。

3.医院对医务人员的医疗质量进行定期考核，考核结果与职称晋升、评先评优挂钩。

4.对医疗质量存在问题的科室和个人，医院将视情节轻重给予批评教育、限期整改、罚款等处理。

六、附则

1.本制度自发布之日起施行，原有相关制度同时废止。

2.本制度由医院医疗质量管理委员会负责解释。