护理文书书写常见问题分析.ppt

1982版的《分级护理制度》*01《综合医院分级护理指导原则（试行）》02（自2009年7月1日实施）1、首次护理记录书写不完整*书写内容：01生命体征、入院时间、入院方式、诊断、02主诉不适症状；03护理查体获得的阳性体征；04生活自理情况（包括异常情况和残疾）；05护理级别；06医嘱饮食要求；07治疗护理措施实施情况及效果；08重要的告知项目、效果。092、病人转科记录不规范*记录内容：当时的一般情况：生命体征、护理查体获得的阳性体征、主诉不适症状;正在进行的治疗、护理措施；将转入的科室名称等。3、转入护理记录太简单?*转入记录内容同首次护理记录内容4、缺乏连续性、及时性、完整性?*上一班出现的病情变化或用药后需继续观察的，在以后的班次中无相关反映。只记录某一天、某一时刻的病情及护理措施。如固定的护理操作，可以总结性的书写出护理的频次及效果。“每天于上午×点，下午×点给予患者膀胱冲洗…”。4、缺乏连续性、及时性、完整性?*术前医嘱执行情况等无记录，直接记录于几点手术完毕返回病房。病人出现病情变化后未及时准确记录;病人病情变化用药后未做及时记录;用药后效果评价未作记录。4、缺乏连续性、及时性、完整性?*如：一位病情稳定的二级护理病人在上厕所的过程中，哮喘急性发作，我们护士也作了迅速有效的处理，不久病情平稳，但是我们就是没记录。光做事不记录甚至不收费都是不对头的。5、记录语言不准确或不清楚*患者躁动不安，偶有对答，排尿1次（应记录对答是否准确，用于判断患者意识障碍的程度）在记录时应尽量避免使用无法衡量，模棱两可的语言，如：正常、平稳、高、低、尚可和一般等语言来描述。125、记录语言不准确或不清楚*错别字、漏字、标点符号不规范及字迹潦草，或由于关键词句的书写错误，而导致记录内容不准确，甚至错误。涂改多。尤其是对一些关键词句或重要数字的涂改，给人的印象是企图改变或隐藏信息，一旦发生纠纷将在可信度上大打折扣。6、语言表述不恰当*易纠纷的语言：01如“患者夜间病情稳定无特殊变化”，“患者生命体征正常等。实际病人的生命体征有很大个体差异，病人有时的病情变化是我们无法预见的，如果病人出现意外，将给我们带来很大压力和麻烦。026、语言表述不恰当易纠纷的语言：*患者要求外出，嘱多穿衣（住院患者外出应劝解为何不能，未经医生允许，不能准假。）患者额部有6×0.5cm刮痕，未作特殊处置“患者未诉不适”可以写吗？最好写“患者诉无不适”，意思就是护士主动观察病人的结果。7、无重点、无意义，缺乏个性化?*护士要根据护理级别、病情及所采取的具体护理措施书写护理记录，特别是危重患者护理记录单，应根据专科特点及患者的客观情况书写，不能千篇一律，要充分体现出个性化的护理。7、无重点、无意义，缺乏个性化*如每隔2小时记一次：“生命体征平稳，未诉不适，安静入睡。”“一般情况可，无不适主诉。”“氧气通畅，液体在续”等等。我们的记录应该力求必威体育精装版，最有意义。无重点、无意义，缺乏个性化如：因腹痛入院患者，记录内容未体现观察腹痛情况；脑出血患者,有嗜睡现象，未继续观察和记录患者意识情况；鼻出血患者记录单没有记录患者鼻腔出血情况。128、医护记录不相符，或记录单互相矛盾04030102体温单体重栏内“卧床”，记录中“活动自如”记录中患者吸氧，无此医嘱记录中患者住院诊断与入院诊断不符，未及时修改。护理计划上有口腔护理，而护理记录却丝毫未提。还有象医嘱上的禁食已停止，我们的计划却迟迟不停，护理记录也未体现。、医护记录不相符，或记录单互为矛盾*如在同一时间护士记录烦躁不安，而医生记录安静入睡，或医护记录死亡时间不一致，这些情况常见于危重患者，由于对事物判断的不一致，医护间沟通少，护士与医生的记录就会出现差异，从而使病历所具有的证据作用大打折扣。8、医护记录不相符，或记录单互为矛盾*医嘱开具时间与护士执行时间相差大。医嘱是护士对患者实施治疗的法律依据，由于医生疏忽将时间开错，护士又忽视了医嘱开出的具体时间与实际不相符。*护理文书书写常见问题分析*主要内容：*01护理文书的内容02护理文书的重要性03护理记录的重点04哪些是必须记录的内容？05记录中应反映哪些问题？06护理文书常见问题分析*一、护理文书的内容体温单医嘱单护理记录单危重患者护理记录单一般患者护理记录单手术患者护理记录单(输液记录)医疗病历与护理病历关系*护士参考