2025年首诊负责制度检查分析报告.pdfVIP

学而不知道，与不学同；知而不能行，与不知同。——黄睎

首诊负责制度检查分析报告

2）部分医师书写不规范、不完整，缺填体格检查、辅助

检查等内容。

2.原因分析：

1）医师对病历书写的重要性认识不够。

2）医师工作繁忙，时间紧张，忽视了病历书写的规范性

和完整性。

3）缺乏有效的监督和管理措施。

3.整改措施：

1）加强医师对病历书写规范性和完整性的培训和教育。

2）建立病历书写质量考核制度，对不规范、不完整的病

历进行纠正和追责。

3）加强科室主任对医师的监督和管理，确保病历书写规

范、完整。

4）医院建立电子病历系统，方便医师进行病历书写和管

理。

三）合理用药与合理检查

1.存在问题：

博学之，审问之，慎思之，明辨之，笃行之。——《礼记》

部分医师用药不规范，存在滥用抗生素、过度用药等情况；

部分医师检查不够全面、不够准确。

2.原因分析：

1）医师对用药和检查的知识不够全面和准确。

2）医师工作繁忙，忽视了用药和检查的合理性。

3）医师缺乏有效的监督和管理措施。

3.整改措施：

1）加强医师对用药和检查的培训和教育，提高其知识水

平和技能。

2）建立用药和检查的质量考核制度，对不规范、不合理

的用药和检查进行纠正和追责。

3）加强科室主任对医师的监督和管理，确保用药和检查

的合理性。

4）医院建立药品管理系统和检查管理系统，加强用药和

检查的管理。

急诊病历书写：

部分急诊患者的病历诊断书写不规范，体格检查未填写，

无处理意见。此外，字迹潦草，难以辨识。还存在以下问题：

古之立大事者，不惟有超世之才，亦必有坚忍不拔之志。——苏轼

所患疾病非该门诊专科范围，未按要求进行转诊；病历中存在

辅助检查结果未记录；病历中就诊时间未记录。

原因分析：

医生个人存在意识不足，可能引发纠纷。科室因素包括严

格执行医院相关制度法律观念淡薄、责任心不强、不注重医疗

安全。病历书写不够规范完整，未对医生进行统一考核。门急

诊患者多，业务量大，医患沟通不及时，督促科室整改不及时，

奖惩制度落实不到位。

整改措施：

针对法律观念淡薄，只注重技术操作而忽视书写这一问题，

从加强培训入手，利用科室质管培训及科室研究培训的时间进

行病历书写规范、及相关法律法规的培训。阶段测验中对培训

效果进行评价。对于患者众多、业务量大的情况，可通过适当

限号、增加门诊医师等方式方法解决。对于转诊患者，首诊医

师一定要以负责任的态度安排患者转诊。对病历不能按规定书

非淡泊无以明志，非宁静无以致远。——诸葛亮

写的情况，重申门急诊病历书写的重要性，严格落实责任，规

范诊疗行为。

合理用药与合理检查：

存在问题包括申请单病史与申请检查部位不相符，申请单

上现病史缺填，申请单医师漏签名。

原因分析同“病历书写规范性及完整性”中的原因。

整改措施包括加强首诊负责制度研究，重申辅助检查申请

单书写的重要性，规范诊疗行为。加强抽查监督，与科室、个