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医疗行业手术风险告知与免责协议

合同编号：__________

甲方（医疗机构）：

名称：[医疗机构名称]

地址：[医疗机构地址]

联系方式：[医疗机构电话]

乙方（患者）：

姓名：[患者姓名]

性别：[患者性别]

年龄：[患者年龄]

身份证号：[患者身份证号]

联系方式：[患者电话]

地址：[患者地址]

一、引言

1.协议背景

本协议旨在明确在乙方接受甲方提供的手术治疗过程中，双方的权利、义务以及可能面临的风险。甲方将根据医学知识和实践经验，尽力为乙方提供安全、有效的手术治疗，但手术治疗仍存在一定的风险和不确定性。为了保障乙方的知情权和选择权，甲方特向乙方详细告知手术风险，并在乙方充分知情的基础上，双方达成如下协议。

二、定义与解释

1.相关术语定义

（1）“手术”指甲方为乙方实施的具有一定创伤性的治疗操作。

（2）“手术风险”指手术过程中或手术后可能出现的各种不良后果，包括但不限于出血、感染、损伤周围组织器官、麻醉意外等。

（3）“知情同意”指乙方在充分了解手术风险、治疗方案等信息的基础上，自愿做出接受手术治疗的决定。

2.解释规则

（1）本协议的解释应遵循法律法规的规定和医学专业知识。

（2）如本协议中的条款存在歧义，双方应通过友好协商解决；协商不成的，按照法律法规的规定进行解释。

三、患者基本信息

1.患者个人信息

（1）乙方的姓名、性别、年龄、身份证号、联系电话、联系地址等信息如上述填写内容。

（2）乙方应保证所提供的个人信息真实、准确、完整，如有变更，应及时通知甲方。

2.联系人信息

（1）乙方指定[联系人姓名]作为在手术期间及术后的紧急联系人。

（2）联系人的联系电话为：[联系人电话]

（3）联系人的联系地址为：[联系人地址]

四、手术信息

1.手术名称

（1）乙方将接受的手术名称为：[手术名称]

2.手术目的

（1）本次手术的目的是：[详细说明手术的目的，如治疗疾病、缓解症状、改善功能等]

3.手术时间和地点

（1）手术预计安排在[具体手术时间]在甲方的[手术地点]进行。甲方将根据乙方的病情和医院的工作安排，合理调整手术时间，并提前通知乙方。如因特殊情况需要变更手术时间或地点，甲方将及时告知乙方，并说明原因。乙方应理解并配合甲方的安排。

五、手术风险告知

1.一般手术风险

（1）手术过程中可能会出现出血，包括少量出血和大量出血。少量出血一般可通过止血措施控制，但大量出血可能需要输血治疗，甚至危及生命。

（2）手术切口可能会发生感染，导致切口红肿、疼痛、渗液等，严重时可能需要切开引流或使用抗生素治疗。

（3）手术可能会损伤周围的组织和器官，如神经、血管、肌腱等，导致相应的功能障碍。

（4）麻醉过程中可能会出现麻醉意外，如过敏反应、呼吸抑制、心跳骤停等。

（5）手术后可能会出现血栓形成，如深静脉血栓、肺栓塞等，严重时可能危及生命。

2.特定手术风险

（1）针对本次手术的特点，还可能存在以下特定风险：[详细说明本次手术特有的风险，如手术部位的特殊解剖结构导致的风险、手术操作的复杂性带来的风险等]

3.风险告知方式

（1）甲方将通过书面材料、口头讲解等方式向乙方详细告知手术风险。乙方应认真听取甲方的讲解，阅读相关书面材料，并提出疑问。甲方将耐心解答乙方的问题，保证乙方充分理解手术风险。

（2）乙方在充分了解手术风险后，应在《手术风险告知书》上签字确认，表示已经知晓并愿意承担手术风险。

六、患者权利与义务

1.患者的权利

（1）乙方有权了解自己的病情、手术方案、手术风险等信息，甲方应如实告知。

（2）乙方有权选择是否接受手术治疗，甲方应尊重乙方的选择。

（3）乙方有权在手术过程中要求得到合理的疼痛缓解和心理支持。

（4）乙方有权对手术过程中的医疗服务进行监督，如发觉问题，有权向甲方提出意见和建议。

2.患者的义务

（1）乙方应如实向甲方提供自己的健康状况、既往病史、药物过敏史等信息，不得隐瞒或谎报。

（2）乙方应遵守甲方的诊疗秩序和规章制度，配合甲方的治疗工作。

（3）乙方应按照甲方的要求进行术前准备，如禁食、禁水、戒烟等。

（4）乙方应按时缴纳手术费用及其他相关费用。

（5）乙方应在手术后按照甲方的要求进行康复训练和复查。

七、医疗机构与医务人员的职责

1.医疗机构的职责

（1）甲方应为乙方提供安全、有效的手术治疗环境和设备。

（2）甲方应组织具有相应资质和经验的医务人员为乙方进行手术治疗。

（3）甲方应严格按照医疗规范和操作规程进行手术操作，保证手术质量。

（4）甲方应在手术前对乙方进行全面的评估，制定合理的手术方案，并向乙方详细告知手术风险和治疗方案。

（5）甲方应在手术后对乙方进行密切的观察和护理，及时发觉并处理可能出现的并发症。

2.医务人员的职责

（1）医务人员应具备相应的专业知