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医疗行业手术并发症免责协议

合同编号：__________

甲方（医疗机构）：

名称：____________________

法定代表人：____________________

地址：____________________

联系方式：____________________

乙方（患者）：

姓名：____________________

性别：____________________

年龄：____________________

身份证号码：____________________

联系方式：____________________

地址：____________________

一、引言

1.协议背景

本协议旨在明确在医疗手术过程中可能出现的并发症及相关责任问题。鉴于医疗手术存在一定的风险性，为了保障医患双方的合法权益，特订立本协议。

2.协议目的

本协议的目的是在遵循法律法规的前提下，对手术风险和并发症进行合理的告知和界定，明确医患双方的权利和义务，以避免潜在的纠纷。

二、定义与解释

1.相关术语定义

（1）“手术”指甲方为乙方实施的具有一定创伤性的诊断或治疗性操作。

（2）“并发症”指手术过程中或手术后出现的与手术相关的不良后果，但不包括因乙方自身原有疾病的自然进展所导致的后果。

2.解释规则

本协议的解释应遵循法律法规的规定和一般的合同解释原则。如本协议的条款存在歧义，应按照有利于实现协议目的的方式进行解释。

三、患者信息

1.患者基本信息

乙方的姓名、性别、年龄、身份证号码、联系电话及联系地址如上述所列。

2.患者病情概述

乙方患有[具体疾病名称]，经甲方诊断，需要进行[手术名称]以达到[手术目的]。

四、手术信息

1.手术名称

[具体手术名称]

2.手术目的

（1）通过手术去除[病变部位或组织]，以缓解乙方的病情。

（2）提高乙方的生活质量，改善[相关症状或功能]。

3.手术时间与地点

手术时间：[具体日期和时间]

手术地点：[具体手术室地址]

五、手术风险与并发症告知

1.潜在风险与并发症说明

（1）手术过程中可能出现出血、感染等情况，严重时可能危及生命。

（2）手术后可能出现伤口愈合不良、瘢痕形成等问题。

（3）手术可能对周围组织或器官造成损伤，导致相应的功能障碍。

（4）存在麻醉相关的风险，如过敏反应、呼吸抑制等。

（5）其他可能的风险和并发症，如血栓形成、心脑血管意外等。

2.风险告知方式与确认

甲方已通过[具体告知方式，如书面材料、口头讲解等]向乙方详细说明了手术的潜在风险和并发症。乙方已充分理解并认可上述告知内容，愿意承担相应的风险。乙方在此声明，甲方已给予其足够的时间和机会提出问题，甲方也已对乙方的问题进行了详细的解答。

乙方确认：

我已仔细阅读并理解了上述手术风险与并发症告知内容，我知道手术存在一定的风险，但我仍然愿意接受手术治疗。我明白，即使出现了告知内容中的风险和并发症，甲方也将按照医疗规范进行积极的救治，但甲方不承担因手术风险和并发症而导致的一切法律责任，除非甲方存在过错。

签名：____________________

日期：____________________

六、患者的权利与义务

1.患者的权利

（1）乙方有权了解手术的相关信息，包括手术的目的、方法、风险和并发症等。

（2）乙方有权选择是否接受手术治疗，并在手术前随时改变自己的决定。

（3）乙方有权要求甲方提供高质量的医疗服务，包括专业的医疗技术、合理的治疗方案和良好的医疗环境。

（4）乙方有权对甲方的医疗服务进行监督和评价，如发觉问题有权向有关部门投诉和举报。

2.患者的义务

（1）乙方应如实向甲方提供自己的健康状况和病史信息，不得隐瞒或谎报。

（2）乙方应遵守甲方的医疗安排和医嘱，积极配合治疗。

（3）乙方应按时支付医疗费用，如未按时支付，应承担相应的违约责任。

（4）乙方应尊重甲方的医务人员，不得侮辱、诽谤或攻击医务人员。

七、医疗机构的权利与义务

1.医疗机构的权利

（1）甲方有权根据乙方的病情制定合理的治疗方案，并根据治疗需要调整方案。

（2）甲方有权要求乙方如实提供健康状况和病史信息，如乙方隐瞒或谎报，甲方有权采取相应的措施。

（3）甲方有权按照规定收取医疗费用，如乙方未按时支付，甲方有权采取法律手段追讨。

（4）甲方有权对乙方的不配合治疗行为进行劝阻和制止，如乙方的行为严重影响治疗效果，甲方有权终止治疗。

2.医疗机构的义务

（1）甲方应向乙方提供专业的医疗服务，包括手术前的详细评估、手术中的规范操作和手术后的精心护理。

（2）甲方应严格遵守医疗规范和职业道德，保证医疗服务的质量和安全。

（3）甲方应向乙方详细说明手术的风险和并发症，并在手术前取得乙方的书面同意。

（4）甲方应在手