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慢性胰腺炎的诊治进展

【关键词】胰腺炎

慢性胰腺炎(chronicpancreatitis，CP)是由于各种因素造成的胰腺组织和功能的持续性、永久性损害。胰腺出现不同程度的腺泡萎缩，胰管变形、纤维化及钙化，并出现不同程度的胰腺外分泌和内分泌功能障碍，从而出现相应的临床症状。由于慢性胰腺炎在世界各国和地区的病因不尽相同，其发病率也各异。尸解中所占比例为%～%。欧美国家慢性胰腺炎的发病率为/10万～27/10万人，在我国尚无全国性的调查报告［1］。近年来发病率有增加的趋势，其原因可能与生活水平的提高及饮食习惯的改变有关。此外还与诊断水平提高有关。慢性胰腺炎多见于中老年人，以40～60岁多见，男性与女性患者比例为∶1［2］。

1分型

早在1963年3月的马赛会议把胰腺炎分为四种类型即：(1)急性；(2)复发性急性；(3)慢性复发性；(4)慢性。以后1988年马赛―罗马会议又把慢性胰腺炎按其病理变化分为慢性阻塞性、慢性钙化性和慢性炎症性3个类型。由于这类患者在临床上不易取得胰腺组织活检，故这样的分类对临床帮助不大。以后Owyang提出按病因可分为酒精性、胆道疾病相关性、遗传营养不良性、外伤或急性坏死性胰腺炎后、甲状旁腺功能亢进高钙血症性及其他等六种类型。我国学者则提出反复发作型、脂肪痢型及无症状型三种临床分类，似在临床上对指导治疗有一定帮助，但仍未能解决复发性急性及慢性反复发作性胰腺炎未出现胰功能不全临床表现时的临床区别［3］。慢性胰腺炎新的分类，称为“TIGAR-O”，见表1，首次将基因突变归入了慢性胰腺炎的分类［2］。

表1TIGAR-O慢性胰腺炎的分型略

2诊断

慢性胰腺炎临床表现轻重不一，且无特异性，诊断常有一定困难。至今尚无有关CP诊断的金标准。一些国家及地区已制订出区域性诊断规范，但大都是依据CT及ERCP等影像改变来制订，缺乏权威性［4］。典型的CP五联征即持续性上腹部疼痛，胰腺钙化，胰腺假性囊肿，脂肪泻和糖尿病，可作为诊断依据，但仅少数患者具有五联征表现。目前临床上诊断的慢性胰腺炎大多数是中度至重度胰腺结构与外分泌功能障碍者。早期轻型的CP目前诊断仍较困难。因为胰腺有较大的储备代偿功能，至今尚无敏感的胰腺外分泌功能试验，即使采用胰泌素刺激试验(P-S试验)，因其操作繁琐，结果变异也较大；其他间接试验如Lundh等试验既不敏感，特异性亦不强，大多数在胰外分泌功能严重不足时才呈阳性。因而这些试验只能起到“锦上添花”的作用，不能作为诊断依据。今后应在胰腺外分泌功能研究中有所突破，才能期望从中发现

B型超声波检查已成为诊断CP的首选影像学检查方法。诊断的准确性可达68%～70%，误诊率20%～30%，不能肯定者高于10%。但国内的报道，检出率为799%，而准确率仅为%［3］。声像图特征主要有：(1)胰腺轻度或中度增大，可为弥漫性或局限性增大，胰腺缩小者少见；(2)胰腺实质内光点回声增强、增多且不均匀；(3)胰管增粗且不均匀，可有扭曲；(4)胰管内可有结石影；(5)胰腺边缘模糊、不光滑或呈局限性隆起；(6)可有囊肿形成；(7)少数有并发腹水所致液性暗区。

超声胃镜(EUS)最近有关EUS对CP诊断的报道日见增多［5］，一则EUS检查时探头紧靠胰腺，能获得较为清晰的胰腺图像。同时，在EUS指导下，做细针穿刺能安全、方便地取得组织，为胰腺的病理诊断提供了一个新的方法。有EUS设备的医院，应加强EUS对胰腺疾病诊断的研究［4］。EUS是诊断慢性胰腺炎的标准。

确诊标准胰腺结石(胰腺内点状或弧形强回声，伴声影)；胰管扩张(3mm以上)合并以下一项异常：胰管壁不规则或呈断续的增强回声表现，胰管与胰腺囊肿交通，胰腺萎缩(前后径＜1cm)或局限性肿大(前后径＞3cm)。

异常征象胰管扩张(3mm以上)，胰腺囊肿。

参考征象胰腺萎缩或局限性肿大，胰实质显示粗大的增强回声，胰腺边缘或胰管壁不规则及回声增强。

逆行胰管造影(ERP)对CP的诊断亦有重要价值。造影后表现为：(1)胰管扭曲，粗细不均，重者为胰管扩张与狭窄并存或呈串珠样改变；或者胰管可有阻塞，或呈囊状扩张；(2)有时伴有胰管结石影；(3)可见到胰腺的轮廓呈增大或局部增大，或缩小表现。本检查的准确率为83%～89%。误诊率6%～11%，不能肯定诊断者为0～10%。一般并发症的发生率1%～3%，死亡率%。钱家鸣教授在2003年全国胰腺疾病学术大会上指出ERCP仍被视为CP临床诊断中的“金标准”，并在亚太共识会议上提出有可能成为早期CP的诊断方法。

选择性血管造影可显示胰前动脉狭窄或扩张，胰腺肿大引起的血管移位，血管增多和减少区域的变异，静脉血流缓慢或迂曲等。由于本方法属侵入性，因此应用需慎重。

CT或MRI