循环理念张海涛.ppt

ICU循环管理血容量01循环血量－－非循环血量02有效循环血量－－非有效循环血量03容量－ICU的治疗核心3241容量、泵、阻力三者共同动态分析。综合考虑，做到全面、系统、准确的判断容量、阻力、泵三个层次（首先容量阻力泵的相互代偿→随后牺牲周围脏器→最后失代偿时导致重要脏器血供不足）三区（血管内、间质、细胞内进行相互代偿）容量的判定01维持所有器官的血供：周围脏器和重要脏器。02周围脏器：内脏、皮肤血运好坏是机体血液循环一个“晴雨表”。最先代偿。03重要脏器（心脑）优先保证。04动脉血压：是容量、阻力、泵三者共同维持的结果，是机体代偿的标志（如同血气的pH值），反映重要脏器的灌注状态。循环的目的1区血管内；2区间质；3区细胞内；~2；1~3；2~3区交换补液的特点1区血管内：按小时计算。2区间质；按天计算。3区细胞内：按周计算。人体3区液体的分布心脏的特殊二维和三维变化01过去总习惯于用三维－立体的心脏理解展开为二维后：完全为黄金分割法的最佳结构主动脉在其黄金点犹如双手组成的拳头02BDAC左心室壁厚，收缩功能好，可扩张性差后负荷：阻力增加1倍，左心均可较好耐受。容量耐受性差，增加10％容量，舒张末压明显增加左心功能不全时，重点应放在前负荷处理上压力泵－左心室壁薄，可扩张性好，收缩力弱。前负荷耐受性好CVP：4→15mmHg右心功能不全时，降低肺阻力是第1位，提高氧分压，降低二氧化碳分压，及时进行肺部引流，控制肺部感染。对后负荷耐受性差，肺阻力只占全身阻力的1/10容量泵－右心01原发病状况，心功能、冠状动脉情况02先心病畸形、术前心电图、血小板、出凝血功能03吸烟史，有无家族性的血友病史04焦虑和抑郁状态，是否应用抗抑郁药物05呼吸功能，胸部X线片情况；有无哮喘06动脉血氧分压07心电图。了解术前体外循环和深低温时间；麻醉药用量和时间，体外循环预充量，晶胶比例，血液量，尿量。麻醉中血压、心率、静脉压、肺动脉嵌顿压趋势，血管活性药的依赖程度。和术者有良好的沟通，了解术中的特殊情况。了解术中内环境：血气、血常规、电解质（钾钠氯镁钙）、葡萄糖、乳酸、肌酐、BUN、出凝血系统等；全身状况：神志，神经系统反射，皮肤末梢灌注状态，尿量、尿颜色等；呼吸、肾、肝、胃肠道功能等。血流动力学：心输出量、血流动力学（血压、静脉压、肺毛压、以及全身灌注的情况）心电图X线胸片检查危重病的监护容量阻力泵：血管活性药电解质心律失常机械支持：辅助泵、IABP术后低心排先心病01分流：左向右，右向左，右向右血液的饱和程度，左右心室的发育情况肺血（多、少），肺血管床发育情况。解剖矫治的结果：分流、各心室的血流承受情况、体循环、肺循环的血流重新发布临床处理的原则：尽可能从原来的角度适宜。02左向右分流肺血多，→动力性肺动脉高压，术后血流量↓加重。01体循环少→术后左向右分流回到体循环，血压高02肺血管床→适应，03体循环→适应。04左向右分流－先心病右向左分流”体循环，不饱和血；肺循环血少，肺血管床发育差1术后大量向左的血流→回到右；肺血管床瞬间适应大量血液，渗出，压力增加。2左心由原来承担部分全身血供，变为全部血供，对发育不全的左心需要，慢慢适应。3PEEP4右向左分流－先心病容量维持：能维持全身循环的最低中心静脉压为准呼吸：术后24小时肺内渗出达顶峰，肺顺应性减小胸腔、腹腔液体：肾脏：能够维持适当尿量的中心静脉压胃肠道：及早进食防止胃肠道菌群失调和移位。镇静、止痛药全腔或Fontan类手术01心脏的结构→主动脉、二尖瓣、03术后血流动力学变化02肺动脉发育04容量管理瓣膜性心脏病01“无为而治”的治疗理念。02如果心脏原来的状况是“较多前负荷－如瓣膜关闭不全”，术后前负荷可以适当的从稍多些时候开始，逐渐适应。03术前是前负荷过小，－如二尖瓣狭窄，术后的容量就开始从较小的状态适应。04术前是后负荷较大的状态：主动脉瓣狭窄，术后应从较高的后负荷以慢慢适应。联合瓣膜病的处理同时合并肺动脉高压的处理；右心功能不全；防止血压高，容量负荷多导致的心脏胀，引起术后新出现心功能不全。严格限制容量，增加出量，最大可能减少左心容量负荷营养。增加适当地胶体摄入，减少肺组织渗出。二尖瓣狭窄左室小而且薄，对前后负荷耐受均非常差。血压（后负荷），一定要低；小、薄左室的处理主动脉瓣膜狭窄。左心室明显增厚，对后负荷的耐受较好，但对前负荷