医疗技术临床应用项目备案申请书.pdfVIP

先天下之忧而忧，后天下之乐而乐。——范仲淹

XX省限制性

临床应用医疗技术备案申请书

医疗机构名称

申请技术

技术类别

医务处联系人姓名职务

电话手机

传真邮箱

核发执业许可证的部门

申请日期

XX省卫生健康委制

先天下之忧而忧，后天下之乐而乐。——范仲淹

填报须知

一、申请书各项内容，必须实事求是，内容真实，表达要明

确、严谨，字迹要清晰易辨。若有弄虚作假、舞弊将取消评估并

备案。

二、表中填写的技术人员必须是取得执业资格，执业范围（专

业）与《规范》要求一致，并经卫生健康行政部门注册在本单位

的在编或正式聘用人员。

三、申请书一式三份，用A4纸打印，于左侧装订成册，同

时进行网上申请（或附光盘含同批次所有电子版申请书）。

四、申请书应附以下资料：

（一）机构执业许可证副本复印件（加盖机构公章）；

（二）具备开展该技术资格的专业人员相关证书（包括学历

证书、执业证书、资格证书、职称证书、培训证书、进修证书等）

复印件；

（三）医院医疗技术、医学伦理审查报告及委员会组成（名

单、单位、职业、职务、职称）等；

（四）该项技术的相关管理制度、质量保障措施和风险防范

预案；

（五）必要时提供其它材料。

五、申请书须经市、县卫生健康委审核并加盖单位公章，省

卫生健康委直属单位除外。

一、医疗机构基本情况

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先天下之忧而忧，后天下之乐而乐。——范仲淹

医院类别

医院性质

医院等级及评

（复）审日期

执业地址

编制床实际开放

总占地面积

位数床位数

开放床位与总

建筑面积比

（M2/床）

服务地域范

围、人口数

人员编制数现有工作人员总数

卫技人员占现有开放床位与卫技

人员总数（％）人员比（人/床）

开放床位与临