ERAS在普外科的应用与实践.pptVIP

六.呼吸系统管理及并发症防治

〔二〕肺康复锻炼术前在指导下戒烟〔至少2周〕；戒烟4周可降低围手术期并发症发生率。制定呼吸锻炼方案，通过指导患者进行有效咳嗽、体位引流、胸背部拍击等方法，帮助患者保持呼吸道通畅，及时去除呼吸道分泌物。术后应鼓励并协助患者尽早进行深呼吸及有效咳嗽，保持呼吸道通畅。第三十一页，共四十五页。六.呼吸系统管理及并发症防治

〔三〕药物治疗临床常用气道管理药物主要包括抗菌药物、糖皮质激素、支气管扩张剂和黏液溶解剂等，给药方式包括静脉、口服和雾化吸入等。对于存在气道高反响性和肺功能下降的高危患者，如年龄65岁、肥胖、有吸烟史、支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病等，推荐术前1周至术后3个月行雾化吸入糖皮质激素治疗。合并根底肺部疾病如哮喘、慢性阻塞性肺疾病的患者推荐使用β2受体冲动剂和抗胆碱能药物维持吸入至手术当日。第三十二页，共四十五页。七.麻醉管理的优化麻醉方法的改进联合局部麻醉常规手术日晨口服葡萄糖水减少阿片类药物的用量早苏醒、早拔管液体治疗以病人的需求为目标的导向治疗防止液体过多导致的胃肠道水肿以口服补充为主第三十三页，共四十五页。七.麻醉管理的优化围术期疼痛治疗预防性镇痛：包括术前、术中和术后多模式镇痛：以局部麻醉技术为主的多模式镇痛其他措施体温监测和保温抗血栓治疗第三十四页，共四十五页。八.减少手术应激〔一〕应激性黏膜病变：药物预防SRMD的目标是控制胃内pH值≥4。〔二〕微创：手术中的精细操作、采用微创技术、保护组织、减少术中创伤与出血及缩短手术时间等，均可减轻术后炎性应激反响的程度。〔三〕药物干预：糖皮质激素、水解酶抑制剂、非甾体类抗炎药物。第三十五页，共四十五页。八.术后相关问题处理原那么〔一〕引流管的留置与拔除。〔二〕切口管理。〔三〕促进肠功能恢复。〔四〕早期下床活动。第三十六页，共四十五页。引流管：尽量少用或尽早拔除鼻胃管：手术后不推荐常规使用鼻胃管，仅在发生胃排空延迟时选择性使用。不使用鼻胃管减压的患者肺部并发症明显减少，排气及饮食时间提前，住院时间缩短，腹部并发症并未增加。导尿管：应防止使用导尿管或尽早拔除，因其可影响患者的术后活动、增加感染风险，是住院时间延长的独立预后因素。无特殊情况下，术后1～2d即可拔除导尿管。对于导尿管预计留置时间超过4d的结直肠及盆腔手术，可选择耻骨上膀胱穿刺引流术，有助于减轻患者的不适感，降低泌尿系统感染的发生率。引流管：吻合口周围引流管留置与否对患者术后并发症及结局并无明显影响，留置引流管可能影响患者术后早期下床活动，增加术后并发症并延长住院时间。因此，不推荐常规留置引流管，在手术创面存在感染，吻合口存在血运不佳、张力过大及可能导致愈合不良的其他因素等情形下，建议留置引流管。胰腺手术需常规放置腹腔引流管。第三十七页，共四十五页。促进肠功能恢复的措施多模式镇痛减少阿片类药物用量控制液体入量实施微创手术使用选择性外周阿片受体拮抗剂不留置鼻胃管咀嚼口香糖早期进食和下床活动等缺乏高质量的证据支持使用某种特定药物可刺激术后肠功能恢复。第三十八页，共四十五页。关于早期下床活动

长期卧床增加下肢静脉血栓形成的风险，胰岛素抵抗肌蛋白丧失肺功能损害及组织氧合不全等术后1～3d早期下床活动与ERAS成功与否明显相关。应积极鼓励患者从术后第1天开始下床活动并完成每日制定的活动目标，如术后第1天下床活动1～2h，至出院时每天下床活动4～6h。术后充分镇痛是促进患者早期下床活动的重要保障。第三十九页，共四十五页。关于营养支持〔一〕尽快恢复经口进食术后患者应尽快恢复经口进食，可降低感染风险及术后并发症发生率，缩短住院时间，且不增加吻合口瘘发生率。直肠或盆腔手术患者，术后4h即可开始进食。结肠及胃切除术后1d开始进食进水，并根据自身耐受情况逐步增加摄入量。胰腺手术那么可根据患者耐受情况在术后3～4d逐渐恢复经口进食。另外还可根据患者意愿恢复进食；第四十页，共四十五页。关于营养支持〔二〕补充口服营养制剂尽管尚缺乏足够证据，但建议对于术前存在营养不良的患者于早期进食过程中给予口服营养制剂，以到达目标摄入量。对于出院时仍存在营养不良的患者，推荐在院外持续口服营养制剂数周。第四十一页，共四十五页。关于营养支持〔三〕管饲营养及肠外营养管饲营养及肠外营养在ERAS方案中不作为常规推荐，但在合并感染、吻合口瘘、胰瘘等情况下应予考虑实施。对于术后1周联合口服补充营养仍无法满足推荐摄入量的60%时，应考虑管饲肠内营养；假设管饲营养仍达不到推荐摄入量的60%时，应给予补充性肠外营养或