危重患者营养支持.pptVIP

?第一天：4-6小时检测胃潴留，胃潴留液200ml，只要无明显腹胀，无肠内营养禁忌症，可给予肠内营养。?美蓝吸收实验。?肠鸣音：?危重病人听不到肠鸣音很常见，并不意味小肠没有吸收功能。不要因为没有肠鸣音，而停止EN或降低速度。如何判断肠内营养是否能开展？第二十四页，共五十九页。进入ICU24-48小时内，血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症。如存在休克或使用大剂量升压药等急性复苏早期阶段暂缓。重症病人肠内营养实施时机第二十五页，共五十九页。目的：防止营养支持的相关并发症，高血糖、高血脂、高氮血症、高碳酸血症。供能超出机体代谢负荷将加重代谢紊乱，脏器功能损害。--过度喂养。能量：20-25千卡/KG/DAY应激期渡过，增加，目标喂养30-35千卡/KG/DAY。允许性低热卡喂养第二十六页，共五十九页。肠内途径选择第二十七页，共五十九页。推荐意见1：重症病人在条件允许时尽早开始肠内营养〔B级〕推荐意见2：对不耐受经胃营养或有反流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养〔B级〕推荐意见3：重症病人在接受肠内营养〔特别经胃〕时应采取半卧位，最好到达30-45度〔D级〕推荐意见4：经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃残留量〔E级〕第二十八页，共五十九页。肠外营养支持

〔Parenteralnutrition，PN〕第二十九页，共五十九页。应用指征胃肠道功能障碍的重症病人由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等存在以下情况时，不宜给予肠外营养支持：早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡严重肝功能衰竭，肝性脑病急性肾功能衰竭存在严重氮质血症严重高血糖尚未控制肠外营养支持〔PN〕第三十页，共五十九页。推荐意见1：一旦病人胃肠道可以平安使用时，那么应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。〔D级〕胃肠道仅能接受局部的营养物质的补充的重症病人，可采用局部肠内与局部肠外营养〔Partialparenteralnutrition,PPN〕相结合的联合营养支持方式，目的在于支持肠功能。一旦病人胃肠道可以平安使用时，那么逐渐减少及至停止肠外营养支持，联合肠道喂养或开始经口摄食。肠外营养支持〔PN〕第三十一页，共五十九页。技术性：气胸、血胸、空气栓塞，静脉血栓，静脉炎代谢性：糖、血脂、蛋白氨基酸、电解质、微量元素、维生素感染性肠外营养支持〔PN〕并发症第三十二页，共五十九页。肠外补充的主要营养素第三十三页，共五十九页。主要营养物质第三十四页，共五十九页。推荐意见2：葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的50-60％，应根据糖代谢状态进行调整〔C级〕降低非蛋白质热量中的葡萄糖补充，葡萄糖：脂肪保持在60:40-50:50，以及联合强化胰岛素治疗控制血糖水平，已成为重症病人营养支持的重要策略之一胰岛素抵抗和糖异生增强导致高血糖是应激后糖代谢紊乱的特点PN时大量的补充葡萄糖加重血糖升高、糖代谢紊乱及脏器功能损害的危险过多热量与葡萄糖的补充〔overfeeding〕，增加CO2的产生，增加呼吸肌做功、肝脏代谢负担和淤胆发生等一般情况下，葡萄糖的输入量应当控制在≤200g/d。碳水化合物第三十五页，共五十九页。应激性高血糖ICU中普遍存在的一种临床现象直接影响各类重症患者预后的独立因素高血糖的发病原因接受高热卡膳：(6.28~8.37)×103kJ/L糖尿病高代谢或皮质激素治疗期间老年患者：糖耐量缺乏重症患者的血糖控制与强化胰岛素治疗第三十六页，共五十九页。重症患者的血糖控制与强化胰岛素治疗严格控制血糖的意义降低病死率(多器官功能衰竭引起的死亡)降低并发症(感染、脓毒血症等等)缩短机械通气时间与住院时间降低住院总费用第三十七页，共五十九页。推荐意见：任何形式的营养支持，都应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平≤8.3mmol/L，并应防止低血糖发生〔A级〕密切检测血糖，及时调整胰岛素用量，防止低血糖发生控制葡萄糖的摄入量与速度在≤200g/d营养液的输入应当注意持续、匀速输注，防止血糖波动重症患者的血糖控制与强化胰岛素治疗第三十八页，共五十九页。碳水化合物10%葡萄糖50%葡萄糖5%葡萄糖其他：乳果糖、山梨醇、木糖醇1g葡萄糖=4Kcal第三十九页，共五十九页。推荐意见：脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40％～50％；摄入量可达1～1.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输