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儿童主要健康问题及服务需求调查问卷

介绍

一、填写要求

1.调查对象为熟悉该儿童日常生活的家长。

调查问卷

第一部分由被调查者填写，填写有困难者由调查员询问并代为填写。

第二部分由调查员询问并填写。

2.调查问卷内容请逐项如实填写，不得漏项，字迹要求端正、清晰，一律用签字笔或圆珠笔填写，不用铅笔或红笔填写。

3.选择题在相应编号上打“√”。需要填写具体内容的，请务必填写；

如写错，请以双平行线划掉，在错字上方另行更正，不得在原字上涂改。

0

•编码为7位代码，位于问卷右上角。编码前四位由国家妇幼中心统一编码并下发。第五位数字为0-5，如0代表0岁组，指出生到不满1岁，以此类推。末两位（第6、7位）为01-60。被抽中但未调查的儿童保留其编号并注明原因，补充问卷依次继续编码（如61、62，以此类推）。例如：上城小营，某3月20天儿童该年龄组第一个调查

5

1

2

二、编码说明

0

0

1

代码前四

位

省/市区/县社区/乡镇

浙江杭州上城区湖滨社区卫生服务中心0511***

浙江杭州上城区小营社区卫生服务中心0512***

浙江杭州下城区长庆潮鸣社区卫生服务中心0521***

浙江杭州下城区文晖社区卫生服务中心0522***

浙江杭州富阳市东洲街道社区卫生服务中心0531***

0532***

新桐乡社区卫生服务中心

浙江杭州富阳市渔山乡社区卫生服务中

浙江杭州淳安县临岐中心卫生院