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颅内高压的急诊处理2024(全文)

生理

Monro-Kellie学说

颅骨内的容积是固定的。该容积由脑组织(-80%).血量(-10%)

和脑液体积(-10%)组成。

Monro-Kellie学说指出，任何一种成分的容积增加都必须导致

其余两种成分中的一种或两种成分的容积减少。这本质上是关于颅骨内

体积守恒的陈述。

大脑顺应性曲线

脑内容积和压力的关系可以大致理解为如下顺应曲线所示。

最初，容积变化引起的压力增加相对较少(例如，由于血液从静

脉窦排出，脑液排出颅骨)。

超过某个点，压力会迅速增加。

其临床意义在于，在某些情况下，相对较小的脑容量变化可能会

导致颅内压的较大差异。

年轻患者的顺应性曲线可能更陡峭，他们没有脑萎缩，因此容纳

肿胀的空间很小。

脑积水

脑液在脑室内的脉络丛中以惊人的高速率(约20ml/h)合

成。脑液随后通过大脑的脑室系统，通过蛛网膜下腔环绕，并被颅尖

附近的蛛网膜颗粒重吸收（下图）。这个过程中的异常可能会导致两种

类型的脑积水。

•交通性脑积水

•基本生理学：脑液产生和脑液重吸收之间存在整体失衡。这

导致整个脑室系统和蛛网膜下腔的压力升高。

•原因：

•蛛网膜颗粒对脑液的清除不足（例如，由于脑膜炎、蛛网膜下

腔出血、软脑膜癌病或上矢状窦血栓形成）。

•由于脉络丛乳头状瘤导致脑液过度产生。

•影像学发现：最初，基于CT扫描可能更难以诊断交通性脑积

水，因为它不会立即导致大的组织移位。检查结果可能包括：

•侧脑室额角变钝可能是一个有用的迹象。

•第三脑室可能会出现扩张和圆形（而不是通常的狭缝状配置）。

•（1）所有脑室对称扩张。

•（2）可能发生脑沟消失和脑池受压。

•处理：可以通过从任何地方（例如，腰椎引流管或脑室内引流管）

取出脑液来治疗交通性脑积水。

•非交通性（或阻塞性）脑积水

•基础知识：脑室系统内的阻塞阻碍了CSF的流动，导致CSF

局部上游备份。例如，第四脑室阻塞会导致脑液在侧脑室和第三脑室

积聚。或者，单个侧脑室可能会阻塞（“被困”）,导致其扩张。

原因:

脑室内出血或炎症引起的梗阻，常发生于第四脑室孔或脑导水管。

直接阻塞脑液流动或间接压迫脑液引流系统的肿块病变。

影像发现：

非交通性脑积水会在大脑内产生压力差。这会导致组织移位和突

出。因此，非交通性脑积水更容易根据CT扫描诊断，因为压力差会

导致CT上可见的脑组织变化。

急性阻塞性脑积水可能导致脑液从脑室渗漏到脑组织中，在脑

室周围产生间质水肿（这在MRI上可能比CT上更明显）。

处理：非交通性脑积水必须通过从梗阻上游位置去除脑液来

治疗（例如，通常是从侧脑室去除脑液的脑室外引流管）。相比之下，

从梗阻下游的位置（例如，通过腰椎穿刺）去除脑液可能会通过增加

大脑内的压力梯度来加速脑疝。

不同类型的水肿

了解水肿的类型是神经重症监护的一个基本概念。

血管源性水肿

病理生理学：由于血脑屏障破坏，毛细血管渗出液体。

成像：

血管源性水肿通常倾向于累及白质，而不会影响灰质。

血管源性水肿导致CT扫描低衰减和T2/FAIR高信号