护理安全警示教育课件.ppt

**护理安全警示教育呼伦贝尔市传染病医院骨科123呼伦贝尔市传染病医院目录呼伦贝尔市传染病医院在实施护理的全过程中，病人不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。护理不良事件定义：伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。不良事件类型：（1）病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外；（2）诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件；（3）严重药物不良反应或输血不良反应；（4）因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害；（5）因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害；（6）严重院内感染；呼伦贝尔市传染病医院护理差错事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生法律，行政法规,部门规章制度和诊疗护理规范,常规,过失造成患者人身损害的事故。Ⅰ类差错(严重差错)定义:在护理工作中,由于责任心不强,查对不严,违反操作规程或技术水平低等原因所造成的错误,给病人造成痛苦,延长治疗时间,增加经济负担,但未造成死亡,残废和组织器官损伤导致功能障碍的,为Ⅰ类差错.呼伦贝尔市传染病医院举例:1.对危重病人观察不仔细,发现问题不及时通知医师,贻误治疗.01应用特殊药物,如洋地黄,麻醉药,胰岛素,氯化钾等,因注射方法或剂量不正确而发生反应者.02输血不能按规程操作造成浪费者.03.查对不严,以致输入有霉菌(肉眼所见)的液体,异型血或错注青霉素或未做皮试注射青霉素,未发生严重后果者.04呼伦贝尔市传染病医院5..昏迷,重危病人,兴奋躁动,小儿因管理不严或不符合正常约束要求等原因所致坠床,造成软组织挫伤,经治疗而无功能障碍者.凡精神病人发生自杀,自伤,伤人等到行为时,工作人员虽有不足之处,但后果不严重者.精神科一级护理以上病人及重管室病人(包括三防病人)跑逃,在一小时内发现,24小时以内被找回,无不良后果者.6..各种穿刺,活检,特殊化验标本取错,损坏或遗失.,7..危重病人(休克,昏迷,五衰等)未作床头交班者;对感染性和出血性等疾病,不按时测脉搏,血压和观察生命体征,出现休克发现不及时者.8.延误或漏用抢救药品或治疗药品,如抗菌素,脱水剂,强心剂,利尿剂,镇静剂,呼吸兴奋剂,各种血管活性药物,胆硷脂酶复活剂等;临时用药超过30分钟,长期用药超过24小时;各种血管活性药剂量超过一倍或使用上述药物后未注明用药时间及剂量.呼伦贝尔市传染病医院9.对患者有心功能有全,严重脱水,各型休克,肺炎等病人,未能按医嘱要求进行静脉推注药物和补充液体,影响疗效或引起明显付作用;静脉输液中液体渗入皮下,造成局部组织感染,坏死,经治愈者.10.护理工作中,因护理不当未尽到责任,造成Ⅱ度褥疮,或热疗或保暖造成的灼伤,灼伤占体表面积0.25%,深度或浅Ⅱ度类以上,短期治疗难以治愈者.11.接产工作中,由于病情复杂或并有严重合并症,以致子宫破裂,经及时治疗而无严重不良后果者.12.不消毒分娩(特殊情况例外);产后会阴Ⅲ度裂伤以下(急产例外);缝合不彻底,引起阴道小量出血,但未造成严重后果者.13.分娩时婴儿牌挂错或出院时婴儿调错,后被纠正者;或婴儿性别写错引起纠纷,或产下畸形(如无肛门婴儿)在24小时内未发现者;出院时抱错婴儿,出医院门后纠正的.呼伦贝尔市传染病医院手术室不按规定清点手术器械,纱布等物品,将纱布,器械,棉片等遗留在创口或被检查器官中,经及时治疗和纠正后无严重后果者.责任心不强丢失重要标本,而贻误诊断增加病人痛苦和经济负担,但未引起严重后果者.供应室,手术室存在的各种器械包,物品清洗不彻底,消毒不严格,发放消毒过期的治疗包,或虽已用于病人而未发生严重后果者.上班护士不履行岗位责任制,不遵守劳动纪律,工作或值班时擅自脱离岗位,造成医院工作惯性运行失调,随机调度失控,导致医疗抢救工作失误者.呼伦贝尔市传染病医院呼伦贝尔市传染病医院类差错定义:由于护理人员在工作中的错误,造成病人一般性痛苦或错误性质虽严重,但未造成病人任何不良反应者.举例:1.错服,漏服重要药物或处理医嘱错误而有影响病人治疗者而无严重后果者.2.凡规定作皮试,未做皮试用药后无不良反应者(青霉素例外);或做过了皮试未及时观察且又不重做者.3.