循证护理实践与提高.pptVIP

由MaritaTitler主领（博士，注册护士，美国护理学会成员）1在过去的11年主要发展老年问题和需要的循证指南2操作型定义3确认使用人群4支持文献5评估工具6快速参考指引和消费者信息资料7美国爱荷华大学研究转化中心一、证据分类.按研究方法分类临床证据可分为研究证据和非研究证据，前者又可分为原始研究证据与二次研究证据两类。原始研究证据（primaryresearchevidence）指直接在受试者中进行单个有关病因、诊断、预防、治疗和预后等试验研究所获得的第一手数据，进行统计学处理、分析、总结后得出的结论2、二次研究证据（secondaryresearchevidence）指尽可能全面收集某一问题的全部原始研究证据，进行严格评价、整合、分析、总结后所得出的综合结论，是对多个原始研究证据再加工后得的证据。主要包括：系统评价(systematicreview,SR)/Meta分析临床实践指南(clinicalpracticeguidelines,GCP)临床决策分析(clinicaldecisionanalysis)临床证据手册(handbookofclinicalevidence)卫生技术评估(healthtechnologyassessment,HTA)实践参数（practiceparameter）3、非研究证据主要包括专家意见、个人经验、“智慧”、“诀窍”、“常识”。在缺乏研究证据时，非研究证据可提供决策参考，但应在使用中进行验证。二）按使用者需求分类时间推移，科技发达，海量证据快速产生，陈旧证据被颠覆和革新。证据时效性，证据相互关系Cochrane协作网偏倚风险评价标准对列研究的Newcastle-OttawaScale（NOS）评价标准QUADAS清单评价诊断试验的方法学质量病例对照的Newcastle-OttawaScale（NOS）评价标准03040201二、证据质量评价三、证据分级与推荐1979年，加拿大定期体检特别工作组（CanadianTaskForceonthePeriodicHealthExamination,CTFPHE）首次对研究证据进行分级并给出推荐意见。此后多个机构和组织分别对证据质量和推荐强度进行了规范，但方法各异，标准不一，甚至彼此矛盾。新九级2000年，针对当前证据分级与推荐意见存在的不足，包括WHO在内的19个国家和国际组织共同创立“推荐分级的评价、制定与评估”(GradingofRecommendationsAssessment，DevelopmentandEvaluation，GRADE)工作组，由67名包括临床指南专家、循证医学专家、各个标准的主要制定者及证据研究人员构成。1该工作组循证制定出国际统一的证据质量分级和推荐强度系统，并于2004年正式推出(表3—10)。2评价：这是第一个从使用者角度制定的综合性证据分级和推荐强度标准，以易于理解、方便使用为特点。3认可度：由于其更加科学合理，过程透明，适用性强，目前包括WHO和Cochrane协作网在内的28个国际组织、协会已经采纳GRADE标准，已成为证据发展史上的里程碑事件。4四、GRADE标准GRADE标准特点证据质量指在多大程度上能够确信疗效评估的正确性；推荐强度指在多大程度上能够确信遵守推荐意见利大于弊。反映一项干预措施是否利大于弊的确定程度2004年GRADE证据分级及推荐强度证据质量与推荐强度的表达方式对患者：在这种情况下，多数患者会采纳推荐方案，只有少数不会；此时若未予推荐，则应说明。对临床医生：多数患者应该接受该推荐方案。对政策制定者：该推荐方案在大多数情况下会被采纳作为政策。对患者：在这种情况下，绝大多数患者会采纳推荐方案，但仍有不少患者不采用。对临床医生：应该认识到不同患者有各自适合的方案，帮助每个患者作出体现他(她)价值观和意愿的决定。对政策制定者：制定政策需要实质性讨论，并需要众多利益相关者参与。强推荐的含义弱推荐的含义1、证据强度解释2、影响推荐强度的因素及举例1）证据质量(证据质量越高，越适合强推荐；证据质量越低，越适合弱推荐)强推荐的例子：许多高质量随机试验证明吸人类固醇药物治疗哮喘的疗效确切。弱推荐的例子：只有个别案例验证了胸膜剥脱术在气胸治疗中的实用性。2）利弊平衡(利弊间的差别越大，越适合强推荐；差别越小，越适合弱推荐)强推荐的例子：阿司匹林用于降低心肌梗死病死率，且毒性低、使用方便、成本低。弱推荐的例子：华法林治疗心房颤动低危患者同时轻度降低卒中几率，但增加出血风险，带来巨大