护理文书书写规范.ppt

节约护士书写时间提高基础护理质量二、护理文书书写的重要性直接反映医护人员的医疗质量、服务水平关系到医疗纠纷侵权诉讼的成败医疗费用药品报销的凭证基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范护理病历书写基本规范护理记录单的适用范围需要观察某项症状、体征或其他情况的患者。病情发生变化需要监护的患者。病重、病危的患者。1.外科片应用手术科室护理记录单2.内科片应用非手术科室护理记录单3.儿科和新生儿科患儿应用儿科护理记录单和新生儿科护理记录单4.引流管（导管）观察记录单5.出入液量记录单五、如何选择护理记录单六、护理记录单的填写方法六、护理记录单的填写方法01表格日期、时间格式:02采取24小时制记录。03上午08:00中午12:0004午夜00:00凌晨01:00。05第一页填写年、月、日，几时几分;06转天或转页记录月、日，几时几分;07其他只记录几时几分。六、护理记录单的填写方法意识：清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、镇静状态。32生命体征、血氧饱和度、书写测得的数据，不需要在数字后面书写计量单位。4瞳孔：描述大小：左*右*；对光反射：消失、存在；不一致:左/右消失/存在。六、护理记录单的填写方法六、护理记录单的填写方法静脉置管、导管、引流管：描述穿刺的部位，无异常（正常）表示，如有异常可填写为外渗、堵塞、红肿等，并在其他栏内描述程度、异常情况、处理措施等。六、护理记录单的填写方法六、护理记录单的填写方法”受压皮肤正常；异常：压红、触痛、水泡、溃疡。其他栏记录：如骶尾部皮肤压红，范围5×5cm，协助翻身，按摩受压部位，垫气垫床等等。切口敷料正常；异常：渗血、渗液等。其他栏内记录：观察量、颜色、性状。卧位平、半、左、右等。入量经口摄入的饮食量、饮水量、胃肠造瘘注入的营养液量，静脉输入的液体量。静脉药品只需要写溶质名称，如果溶剂里加入多种药物，统一记录医嘱中第一种溶质名称，例：5%GS250ml＋PAMBA0.4＋止血敏3.0只需记录PAMBA组，每组液体记录的量为溶液和溶质的总和，肌肉注射不算入量。六、护理记录单的填写方法六、护理记录单的填写方法六、护理记录单的填写方法六、护理记录单的填写方法出量：指患者的排泄（大小便）量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压液量、胸腹腔抽出液量及各种引流量等，液体以毫升为单位记录。出入液量应当每24小时由夜班护士于次日7时总结1次，并将总量记录在体温单前1日相应的栏目内。灌肠液、膀胱冲洗液不算出入量。