中药民族药产业科技专项申报书.doc

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申报编号

受理部门

受理日期

中药民族药产业科技专项申报书

项目名称：

申报单位：

项目负责人：联系电话：

起止年限：

电子邮箱：

申报日期：

科学技术厅编制

2023年

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说明

1．本申报书由项目申报单位填写。

2．申报书中各栏目务必认真负责地填写，不得空缺（若无内容填“无”）；文字简明扼要，数据准确、可靠。如项目获准立项，申报书的相关内容将作为项目合同相应条款的内容。

3．“申报编号”，由科学技术厅统一编制。

4．“项目名称”，填写申报项目的名称（由申报单位自定），要突出项目的主题和特性，文字简单、明确，字数最多不超过30个汉字。

5．“单位归属”为多选项。

（1）高新（园）区单位为在所在省份各高新（园）区注册或归其管理的企事业单位；

（2）重点实验室单位为拥有省级及以上重点实验室的单位；

（3）临床医学研究中心单位为拥有省级及以上临床医学研究中心的单位。

（4）工程技术研究中心单位为拥有省级及以上工程技术研究中心的单位；

（5）人才小高地建设单位为拥有省级及以上人才小高地建设单位。

一、项目基本信息

项目名称

产学研用联合

（）1是2否

创新类型

1原始创新2集成创新3二次创新

合作形式

1国外（境外）合作（提示：请填写国别及合作单位全称）

2区外合作（提示：如有非联合申报单位但又签有合作协议的区外单位，请填写该单位全称）

3区内合作

4自主研发

是否国（境）外科学家领衔承担科技项目

○是○否

所处阶段

1小试阶段2中试阶段3应用阶段

所属产业

所属行业

所属技术领域

项目摘要（描述项目要解决的关键问题、主要目标、任务、标志性成果）

项目总体目标

项目主要内容

研究解决的关键技术问题

关键词（用分号分开，最多5个）

项目完成考核指标

序号

考核指标类型

考核指标内容（项目预期成果的表现形式）

指标考核方式和方法（符合相关研究成果与指标的具体考核技术方法、测算方法等）

1

技术指标

2

经济指标

3

其他指标

项目过程管理考核指标（按季度设置）

序号

起止时间

阶段任务内容

完成标志

是否里程碑节点

1

年月至年月

2

3

……

经费支出进度考核指标（按季度设置，包括财政经费和配套经费）

序号

支出完成时间

支出经费

合计

其中财政科技经费支出

其中配套经费

支出

支出单位

及说明

1

年月

2

3

……

合计

/

提示：1.项目须分配经费给参与单位的，牵头单位要按时拨付分配经费。2.项目经费须单独专账核算。3.支出单位及说明，须注明财政科技经费、配套经费分别由哪个单位支出，以及支出用于完成的任务。除财政科技经费外，其余费用均属于配套经费。

二、课题任务基本信息

课题任务1名称

承担单位

负责人

自治区本级财政

科技经费

自筹经费

课题研究内容

完成考核指标

指标考核方式和

方法

课题任务2名称

承担单位

负责人

自治区本级财政

科技经费

自筹经费

课题研究内容

完成考核指标

指标考核方式和

方法

课题任务3名称

承担单位

负责人

自治区本级财政

科技经费

自筹经费

课题研究内容

完成考核指标

指标考核方式和

方法

课题任务4名称

承担单位

负责人

自治区本级财政

科技经费

自筹经费

课题研究内容

完成考核指标

指标考核方式和

方法

课题任务5名称

承担单位

负责人

自治区本级财政

科技经费

自筹经费

课题研究内容

完成考核指标

指标考核方式和

方法

课题任务6名称

承担单位

负责人

自治区本级财政

科技经费

自筹经费

课题研究内容

完成考核指标

指标考核方式和

方法

课题任务7名称

承担单位

负责人

自治区本级财政

科技经费

自筹经费

课题研究内容

完成考核指标

指标考核方式和

方法

三、牵头单位基本信息

牵

头

单

位

单位名称

组织机构代码/统一社会信用代码

单位地址

邮编

法定代表人

联系电话

手机

传真

电子邮箱

学历

身