温泉镇“医疗资源下沉社区”入户调查问卷.docx

温泉镇“医疗资源下沉社区”入户调查问卷

1.姓名:[填空题]*

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2.性别:[单选题]*

○男

○女

3.年龄:岁[填空题]*

_________________________________

4.共同生活的家庭人员有:[填空题]*

_________________________________

5.您的月收入水平（大致范围）:[单选题]*

○1000元以下

○1000-3000元

○3001-5000元

○5001-8000元

○8000元以上

6.您现在的医疗保险种类（可多选）:[多选题]