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卵巢癌2023NCCN指南更新及实践探索

一、手术治疗

2023版NCCN指南推荐，若患者为IA期且有生育意愿，行USO+综合手术分期；若患者为IB期且有生育意愿，行BSO+综合手术分期；若患者为IA-IV期、无生育意愿且适合手术，行子宫切除术/BSO+综合手术分期；若患者不适合手术，行NACT后再考虑手术。

1、手术总原则

推荐由妇科肿瘤医生完成手术。

绝大多数卵巢癌患者选择开腹手术，下腹正中直切口可用于全面分期手术、初始和间歇性减瘤术或再次减瘤术。

微创手术应由有经验的医生操作，可考虑用于经选择的早期疾病、评估初治和复发患者能否达到满意减瘤术、经选择的间歇性减瘤术，减瘤术不理想者须及时中转开腹。术中冰冻病理检查有助于选择手术方案。如考虑腹腔化疗，建议放置腹腔输液港。

?2、初治上皮性卵巢癌手术（PDS）?

原则：在行PDS过程中，应尽一切努力完成最大程度的肿瘤细胞减灭术，减少所有腹部、盆腔和腹膜后的病灶。满意减瘤术标准为：残余肿瘤病灶直径＜1cm。尽量达到无肉眼残留病灶，以获得最优的生存预后。

?手术内容：

①腹水送检细胞学，切除全部受累的大网膜；

②如有可能，切除全部术前影像学的术中探查到的可疑和/或肿大的淋巴结，临床阴性的淋巴结不必切除；

③为达到满意的手术减瘤，可考虑肠切除和/或阑尾切除、横膈或其他腹膜剥离、脾切除、部分膀胱切除和/或输尿管膀胱吻合术、部分肝切除、部分胃切除、胆囊切除和/或胰尾切除术；

④侵袭性上皮性卵巢癌或腹膜癌患者，残存瘤少的患者可以留置腹腔化疗管。

?3、保留生育功能的手术

希望保留生育功能的早期患者或者低风险恶性肿瘤(早期上皮性卵巢癌、低度恶性潜能肿瘤、生殖细胞肿瘤或恶性性索间质细胞瘤)可行保留生育功能手术，即行单侧附件切除术或双侧附件切除术保留子官。

?有保留生育功能指征建议转诊至生殖内分泌专家进行咨询评估。需进行全面的手术分期以排除更晚期疾病。儿童/青少年/年轻成人(≤25岁)、临床明确的早期生殖细胞肿瘤可以不切除淋巴结。

?4、手术争议问题

对于化疗有应答或病情稳定的患者，应在新辅助化疗3-4周期后行IDS，包括子宫全切术和分期BSO；手术时机新版指南中未进行前瞻性评估，但可以考虑基于患者个体情况而定。

在原发性卵巢癌中，HIPEC联合IDS和新辅助化疗是一种安全的选择，可显著改善5年OS和DFS。它在其他情况下的使用有待进一步研究。

二、卵巢癌全身性治疗?

卵巢癌全身治疗原则2023版指南中没有进行更新。

?1、化疗

I期上皮性卵巢/输卵管/原发性腹膜癌初始全身治疗的其他推荐方案中，增加了卡铂/脂质体多柔比星，多烯紫杉醇/卡铂两个化疗方案。低级别浆液性癌IC/子宫内膜样癌IC：其他方案增加了来曲唑或其他内分泌维持治疗的选择。Ⅱ~IV期上皮性卵巢癌其他推荐方案增加多烯紫杉醇+卡铂/贝伐珠单抗+贝伐珠单抗维持治疗(GOG-218)。

?2、铂敏感复发卵巢癌

对于铂敏感与铂耐药复发患者，新版指南新推荐了2个靶向药物方案。

?（1）dabrafenib+trametinib用于BRAFV600E阳性肿瘤。RAFV600突变常见于黑色素瘤和甲状腺癌，在其他类型的肿瘤中较少。NCI-MATCH旨在研究选择性BRAF抑制剂dabrafenib和MEK1/2抑制剂trametinib在实体瘤、淋巴瘤或多发性骨髓瘤患者中的作用，这些患者都存在BRAFV600突变。

?患者接受dabrafenib150mg/天两次，trametinib2mg/天，持续到疾病进展或无法忍受的毒性。ORR为38%(90%CI，22.9%~54.9%)，无效率为5%，PFS为11.4个月(90%C1，8.4-16.3个月)；在7种不同的肿瘤类型中观察到反应。7例患者反应持续时间为12个月，其中4例患者缓解时间为24个月。另外8例患者有PFS6个月。中位总生存期为28.6个月。报告的不良事件与以前报道的dabrafenib和trametinib的情况相当。

?（2）Selpercatinib用于RET基因融合阳性肿瘤。Selpercatinib是一种具有CNS活性的高选择性RET激酶抑制剂，在RET融合阳性的肺癌和甲状腺癌中显示出疗效。在41例可评估疗效的患者中，客观缓解率为43.9%，无治疗相关死亡发生。

3、铂耐药复发卵巢癌

新版指南针对铂耐药复发化疗的另一个重要更新是在“其他推荐方案和“可能有效方案”中新增推荐含铂化疗方案。铂耐药患者再用铂化疗疗效不佳，一般推荐非铂单药化疗。真实世界中，非铂药物疗效同样不佳。

?2022ASCO会议报道的“铂类与非铂类化疗治疗铂类耐药卵巢癌：一项Meta分析；荟萃分析显示，与其他非铂单药相比，针对“铂耐药”患者的化疗，反应率最高的药物还是铂