诊所给危重病人输液免责协议书5篇.docx

诊所给危重病人输液免责协议书5篇

篇1

甲方（诊所）：XXXX诊所

地址：XXXX路XXXX号

乙方（病人）：XXXX，性别：XX，年龄：XX岁

身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX

住址：XXXX路XXXX号

鉴于乙方因病情严重，需要在甲方诊所进行输液治疗，甲乙双方根据《中华人民共和国医疗事故处理条例》等相关法律法规，本着公平、公正、自愿的原则，达成如下免责协议书：

一、输液治疗概况

1.输液治疗时间：自XXXX年XX月XX日起至XXXX年XX月XX日止。

2.输液治疗地点：甲方诊所内。

3.输液治疗内容：根据乙方的病情，甲方将为乙方提供相应的输液治疗。

二、双方权利与义务

1.甲方的权利与义务：

（1）甲方应按照国家相关法律法规和诊疗规范进行输液治疗。

（2）甲方应确保输液治疗所需药品的合法性和安全性。

（3）甲方应尊重乙方的知情权和隐私权，不泄露乙方的个人信息和病情。

2.乙方的权利与义务：

（1）乙方应积极配合甲方的输液治疗，按照医嘱进行用药和护理。

（2）乙方应遵守甲方的诊疗规定，如需变更治疗方案或用药剂量，应事先告知甲方并签署书面同意书。

（3）乙方应尊重甲方的劳动成果，不恶意拖欠或拒付医疗费用。

三、免责条款

1.甲方在输液治疗过程中，如因不可预见的因素导致医疗事故或不良后果，甲方将尽力采取补救措施，并承担相应的法律责任。但甲方不承担因下列原因导致的医疗事故或不良后果的责任：

（1）乙方的病情严重程度超出甲方的诊疗能力范围。

（2）乙方不按照医嘱进行用药和护理，导致治疗失败或不良后果。

（3）因乙方个人体质差异导致的过敏反应或其他不良后果。

2.乙方在输液治疗过程中，如因自身原因或不可抗拒的因素导致医疗事故或不良后果，乙方应自行承担相应的法律责任。但乙方不承担因下列原因导致的医疗事故或不良后果的责任：

（1）甲方在诊疗过程中存在过错或疏忽大意。

（2）甲方提供的药品存在质量问题或过期失效。

（3）甲方工作人员的非法行为导致的医疗事故或不良后果。

四、费用结算与支付方式

1.输液治疗费用包括药品费、治疗费、护理费等，具体费用根据乙方的病情和治疗方案确定。

2.乙方应在每次输液治疗前支付相应的费用，甲方应提供收费凭证。

3.如果乙方需要变更治疗方案或用药剂量，应事先告知甲方并签署书面同意书，同时支付相应的费用。

4.如果乙方因故未能按时支付费用，甲方有权暂停输液治疗，直至乙方支付相应费用为止。

5.甲方应提供明细的收费清单，以便乙方核对和查询。

五、争议解决与适用法律

1.本协议书的解释、履行及争议解决均适用中华人民共和国的法律。

2.如果甲乙双方在履行本协议书过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向甲方所在地的人民法院提起诉讼。

3.在争议解决期间，除有争议的部分外，其他条款仍应继续履行。

六、其他事项

1.本协议书一式两份，甲乙双方各执一份。

2.本协议书自双方签字或盖章之日起生效，有效期为XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日。

3.本协议书的任何修改或补充均应以书面形式进行，并经双方签字或盖章确认。

4.未尽事宜，甲乙双方可另行协商并签订补充协议，补充协议与本协议书具有同等法律效力。

甲方（签字/盖章）：XXXX诊所

日期：XXXX年XX月XX日

乙方（签字/盖章）：XXXX

日期：XXXX年XX月XX日

篇2

甲方（诊所）：

乙方（患者家属）：

鉴于甲方为乙方提供诊所服务，为保障甲乙双方的权益，特制定本协议。

一、协议背景

1.甲方是一家专业的诊所，提供优质的医疗服务。

2.乙方是患者的家属，需要为患者的健康状况负责。

3.患者病情危重，需要接受输液治疗。

二、协议内容

1.甲方应尽的责任：

（1）提供专业的医疗服务，确保输液治疗的安全性和有效性。

（2）在输液过程中，密切观察患者的病情变化，及时采取相应的急救措施。

（3）向乙方说明输液治疗的风险和注意事项，确保乙方充分了解治疗过程。

2.乙方应尽的责任：

（1）积极配合甲方的治疗计划，确保患者得到及时有效的治疗。

（2）在输液过程中，密切观察患者的病情变化，及时向甲方反馈。

（3）尊重甲方的专业判断，不得擅自更改治疗计划或拒绝治疗。