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必威体育精装版：脑卒中中西医结合防治指南(全文)

近年来我国脑卒中疾病负担仍持续增长，同时目前中西医结合治疗脑卒中领域涌现出许多新的临床证据。为更好地指导中西医结合防治脑卒中的临床实践，本工作组在《中西医结合脑卒中循证实践指南(2019)》的基础上，开展指南更新必要性评估与临床问题遴选，确定了需要更新的12个临床问题，并以《脑卒中中西医结合防治指南》在中华中医药学会申请立项。参考必威体育精装版的国内外临床实践指南，基于研究证据的系统检索与客观评价，结合我国中西医临床专家的经验，经过工作组的充分讨论及广泛征求意见，最终形成18条推荐意见，以期为各级医疗机构的医务工作者提供科学、具体的指导，促进中西医结合治疗脑卒中的规范应用，从而降低脑卒中的死亡率、复发率、残疾率。

一、疾病诊断

缺血性脑卒中

(1)急性发病的局灶性神经功能缺失，少数可为全面性神经功能缺失。

(2)头颅CT/MRI证实脑部相应梗死灶，或症状体征持续24h以上，或在24h内导致死亡。

(3)排除非缺血性病因。

对于短暂性脑缺血发作患者，在常规二级预防方案的基础上可考虑给予中药以减少短暂性脑缺血发作的复发与新发脑卒中(2C)。

推荐说明：

2021年一篇纳入19项RCT,包含1980例短暂性脑缺血发作患者的系统评价结果显示，联合中药较常规二级预防可明显降低长期随访(≥3个月)患者的新发卒中风险。对随访时间的亚组分析显示，联用中药较常规二级预防可更好地降低随访3个月、6个月、1年的新发脑卒中风险。联合中药相较于常规二级预防同样能改善长期随访后(≥3个月)短暂性脑缺血发作再发风险。纳入系统评价共有8项研究进行了安全性评价，未发现严重不良事件。单独使用中药减少短暂性脑缺血发作的复发与新发脑卒中的疗效缺乏明确的证据，因此不做推荐。

临床问题3:对于缺血性脑卒中患者，中药联合常规治疗对比常规治疗改善神经功能缺损的效果如何?

推荐意见4

对于缺血性脑卒中患者，为了更好地改善神经功能缺损，在缺血性脑卒中常规治疗的基础上，可考虑给予以活血化瘀类中药为代表的中药补充治疗；用药时机宜早，至少是在急性期开始使用；疗程范围为3~30d(2C)。

可参考使用的中药包括：三七制剂(包括血栓通注射液、血塞通注射液、复方血栓通胶囊、三七通舒胶囊、血塞通滴丸)、银杏叶类注射剂(包括银杏内酯注射液、银杏达莫注射剂)、疏血通注射液、灯盏细辛注射液、

华佗再造丸、脉血康胶囊、补阳还五汤。

推荐说明：

2020年的一篇系统评价再评价纳入了8篇关于中草药治疗脑卒中的Cochrane系统评价(71项RCT,5770例缺血性脑卒中患者),其AMSTAR评价平均得分为10分。所有Cochrane系统评价提示中草药对于改善缺血性脑卒中患者神经功能缺损方面有潜在疗效，然而由于纳入的RCT存在较高的偏倚风险，无法对中草药在缺血性脑卒中临床应用中做出非常肯定的推荐。根据纳入的系统评价结果显示，对于发病2周内的缺血性脑卒中患者，联用中药在改善患者的神经功能缺损方面优于单纯使用缺血性脑卒中常规治疗。其中大部分药物为活血化瘀类中药，疗程一般为3~30d。证据显示，联用以下中药可进一步改善患者的神功功能缺损(NIHSS评分),并在专家共识过程中获得推荐，包括三七制剂(血栓通注射液、血塞通注射液、复方血栓通胶囊、三七通舒胶囊、血塞通滴丸)、灯盏细辛注射液、补阳还五汤、银杏叶类注射剂(银杏内酯注射液、银杏达莫注射剂)、疏血通注射液、脉血康胶囊、华佗再造丸。

临床问题4:对于急性缺血性脑卒中溶栓后患者，与常规治疗相比，联合

使用中药的时机如何?

推荐意见5

对于4.5h内进行了静脉溶栓的急性缺血性脑卒中患者，在严格评估出血风险后，可考虑在溶栓后24h内开始联用活血化瘀类中药治疗以更好地改善神经功能缺损(2C)。

推荐说明：

2022年的一篇系统评价纳入了13项RCT、1270例4.5h内接受阿替普酶静脉溶栓治疗的急性缺血性脑卒中患者。结果显示，相较于常规治疗，阿替普酶静脉溶栓联用活血化瘀类口服中成药能更好改善神经功能缺损 (NIHSS评分),且两组出血事件发生率的差异无统计学意义。根据联合干预时间不同进行亚组分析，溶栓24h内联用较溶栓24h以后联用改善效果更好。2021年一篇系统评价共纳入9项RCT,包含765例起病4.5h内的急性缺血性脑卒中患者，结果显示，银杏内酯注射液联合阿替普酶静脉溶栓可显著改善神经功能缺损(NIHSS评分),且不会增加不良反应。

因此，可考虑在溶栓后24h内开始联用活血化瘀类中药，但无任何