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必威体育精装版：糖尿病足溃疡周围动脉病变诊断、预后和治疗解读

糖尿病的发病率和患病率逐年增加，国际糖尿病联盟(InternationalDiabetesFederation,IDF)预测到2045年全球将有7.83亿糖尿病患者[1]。糖尿病患者一生中发生糖尿病相关足溃疡(diabetes-relatedfootulcer,DFU)的风险高达34%。DFU是全球致残、住院和截肢的主要原因[2]。外周动脉疾病(peripheralarterydisease,PAD)是DFU延迟或不愈合、肢体坏疽和截肢的主要原因[3],早期诊断和防治PAD对于糖尿病患者来说至关重要。

自1999年以来,国际糖尿病足工作组(InternationalWorkingGroupontheDiabeticFoot,IWGDF)先后7次发表基于循证医学证据的糖尿病足预防与管理指南。《糖尿病足溃疡周围动脉病变诊断、预后和治疗》是该系列指南的一部分(以下简称指南)。指南指出，在发达国家接近一半的DFU患者存在PAD,此类患者的5年死亡率高达50%;所有缺血性DFU患者需要戒烟、控制好血压和血糖、调脂、抗栓药物等心血管风险的综合控制；DFU合并PAD以及感染的患者截肢风险非常高，应紧急予以评估和治疗。2023版指南是对2019版指南的更新，亮点诸多，例如，是由IWGDF、欧洲血管外科学会(EuropeanSocietyforVascularSurgery,ESVS)和美国血管外科学会(SocietyforVascularSurgery,SVS)联合制定；并从证据等级、推荐内容和强度都作了较大幅度的调整[4],本文根据该指南的推荐意见和循证医学证据，并结合自身实际工作，对糖

尿病足患者合并PAD的诊断、预后和治疗进行阐释。

一、诊断

指南在PAD诊断部分共有5条推荐，包括：(1)对于无足溃疡的糖尿病患者，需要至少每年1次了解病史+足部触诊+有否足部临床症状的变化(强推荐);踝肱血压指数(anklebrachialindex,ABI)/趾肱血压指数(toebrachialindex,TBI)和波形可用来诊断或排除PAD,且适用于考虑非紧急侵袭性足手术患者的术前准备(此为最佳实践声明);(2)有足溃疡或坏疽的糖尿病患者，记录相关病史和体格检查结果(强推荐);ABI/TBI比值和波形可用来确定PAD(强推荐);以及反复强调；(3)对所有患者来说，无单一模式被证明是诊断PAD的最佳方式；尽管ABI0.9~1.3、TBI≥0.7且有三相或双相波形时，PAD存在的可能性较小(有条件推荐),但临床并无能排除PAD的确切阈值；等。

(一)症状与体征

糖尿病是发生PAD的重要危险因素，并发PAD时通常是长节段的膝下动脉闭塞[3,5,6]。由于患者常合并的糖尿病周围神经病变间歇性跛行、肢体发凉等症状可不典型，因此，对于长期糖尿病患者，无论有无足部溃疡或既往病史，PAD相关病史的问诊和相关体格检查是必要的。

(二)动脉多普勒彩超

指南强调没有一种单一的检查方法被证明对PAD的诊断是最优的，任何患有糖尿病和足溃疡或坏疽的人都应被考虑有PAD的可能并采用适当诊断策略加以明确[7]。血管多普勒超声检查方便易行、费用合适、无创安全，可作为PAD早期筛查的选择，ABI、TBI可提供外周循环灌注的客观数值和波形。这些方法仅作为早期筛查的手段，不能完全排除PAD[8,9,10]。

(三)螺旋CT血管造影和磁共振血管成像

螺旋CT血管造影是用于诊断PAD的常见检查方法，可在短时间内获取大量图像，客观显示血管腔内病变程度、范围及性质；缺点有：(1)对于动脉血流很快，或者患者在扫描过程中不能保持完全静止的情况下，可能会出现图像模糊或运动伪影，影响检查的准确性[11];(2)与数字减影血管造影(digitalsubtractionangiography,DSA)相比，螺旋CT血管造影的分辨率较低，无法显示更细小的血管细节，且需要在短时间内注入大剂量造影剂，较DSA更容易出现碘离子相关造影剂不良反应(包括且不限于过敏反应、肾功能不全等)可能。磁共振血管成像可以更好地显示软组织、神经和血管的分布，且增强剂为非碘离子相关，肾功能损害的副作用更小；缺点是费用昂贵、检查时间长。

(四)数字减影血管造影

DSA被认为是PAD诊断的金标准[11],与其分辨率高、可以提供

实时动态图像有关，它不仅能用于评估血流速度和流动情况，还可以同期进行血管腔内治疗，