妇科恶性肿瘤腹腔镜穿刺孔部位转移中国专家共识（2023年版）.docx

妇科恶性肿瘤腹腔镜穿刺孔部位转移

1概况、制订背景与过程

与传统开腹手术相比，腹腔镜手术具有切口小、出血量少、术后恢复快及住院时间短等优点。随着腹腔镜设备的改进、手术技术的不断发展，腹腔镜手术已被广泛应用于妇科恶性肿瘤的诊断和治疗。国际妇产科联盟（InternationalFederationofGynecologyandObstetrics，FIGO）推荐腹腔镜手术是早期子宫内膜癌的标准术式，不影响肿瘤患者预后，并发症更少［1-2］。近年来，有关早期子宫颈癌根治术的手术路径尚存争议，但在严格掌握微创手术适应证、优化和完善微创理念、严格恪守无瘤防御技术的前提下，腹腔镜手术仍具有其特定的优势［3-4］。美国国立综合癌症网络（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）指南认为，经验丰富的医生可采用腹腔镜手术治疗经严格选择的早期卵巢癌病例，腹腔镜检查可能有助于评价新诊断晚期或复发性卵巢癌患者能否达到满意减瘤术，甚至用于经严格选择的中间型肿瘤细胞减灭术（intervaldebulkingsurgery，IDS）［5-6］。腹腔镜手术有特定的技术优势，但对于妇科恶性肿瘤患者而言也存在某些特有的并发症，其中之一就是腹腔镜穿刺孔部位转移（port-sitemetastasis，PSM）。文献报道，妇科恶性肿瘤PSM的发生率约为0.4%～1.9%［7］，机器人腹腔镜手术PSM发生率约为1.1%，与常规腹腔镜手术相近［8］。卵巢癌（包括原发性腹膜癌及输卵管癌）PSM的发生率显著高于子宫颈癌和子宫内膜癌，高达1.96%～19.4%，可能与卵巢恶性肿瘤发生、进展的生物学行为更具有侵袭性、播散性，诊断时多为晚期，肿瘤细胞更容易脱落等因素有关［9］。

PSM在妇科恶性肿瘤中的确切发生机制尚不清楚，一般认为是多因素协同作用所致，包括手术过程中穿刺孔部位的肿瘤直接污染与种植、肿瘤细胞的雾化效应、烟囱效应、CO2气腹效应、全身及局部免疫反应、手术操作等因素。因此，谨慎选择合适的患者、手术各环节严格遵循无瘤原则、采取一定的防御性优化措施、提高相关手术技巧等措施，或可预防PSM的发生。PSM的发生与肿瘤预后的相关性尚有争议。为此，中国医师协会妇产科医师分会妇科肿瘤学组、中国医师协会微无创医学专业委员会妇科肿瘤学组、中国抗癌协会中西整合卵巢癌专业委员会联合组织国内腹腔镜技术专家及妇科肿瘤专家，检索文献，集体讨论撰写并形成本共识，以期为妇科恶性肿瘤PSM的预防和诊治提供有益参考。

本共识推荐级别及其代表意义见表1。

2?PSM的定义和分类

1978年，D?br?nte等［10］首次报道了1例卵巢癌患者在腹腔镜探查术后第2周腹壁穿刺孔及气腹针穿刺点等部位发生局灶性肿瘤转移。1998年，Reymond等［11］对PSM进行了定义：腹腔镜诊断及治疗恶性肿瘤后，在腹壁、1个或多个穿刺孔瘢痕处或腹腔镜术后创口组织内发生的早期肿瘤转移，且与腹膜癌无关。目前普遍将PSM分为孤立性PSM（isolatedport-sitemetastasis，iPSM）和非孤立性PSM（non-isolatedport-sitemetastasis，Non-iPSM）两类，前者是指肿瘤仅在穿刺孔部位转移，不伴有其他部位转移；而后者则指同时伴有其他部位转移的PSM，Non-iPSM通常被视为全身转移的一部分［12］。

3?PSM的诊断

腹腔镜术后PSM的发生时间各文献报道差异较大，短则数天，长则可达数年。Zivanovic等［9］分析了1694例因腹腔恶性肿瘤接受腹腔镜手术的患者，结果显示，术后发生PSM的平均时间为7个月。Martínez等［13］的一项研究共纳入了1216例接受腹腔镜手术的子宫内膜癌和子宫颈癌患者，结果显示，术后发生PSM的中位时间为8个月。PSM的典型临床表现为腹腔镜术后穿刺孔及其附近出现腹壁肿物。查体可在原腹腔镜穿刺孔处及其附近部位的皮下触及不规则实性肿物，质地通常偏硬，位置固定，伴或不伴有疼痛。影像学检查如体表部位超声、CT、MRI及全身PET-CT可协助诊断。CT、MRI检查多表现为单发或多发的、密度均匀的软组织密度影，全身PET-CT提示腹壁异常软组织呈高代谢影。最终确诊需要依靠组织病理学检查或穿刺细胞学证据。

推荐意见：结合病史及查体，推荐采用体表部位超声、CT、MRI及全身PET-CT对PSM进行影像学评估，最终确诊需依靠组织病理学检查或穿刺细胞学证据（推荐级别：2A类）。

4?PSM的发生机制

PSM的发生机制包括穿刺孔部位的肿瘤直接污染与种植、肿瘤细胞的雾化效应、烟囱效应、CO2气腹效应、全身及局部的免疫反应、手术操作、肿瘤自身的生物学效应等。但任何单一的机制都不能完全解释PSM的发生，