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博学之,审问之,慎思之,明辨之,笃行之。——《礼记》
·····················(2025)·
大面积脑梗死(largehemisphericinfarction,LHI)也称恶性
大脑中动脉梗死,是导致人类死亡或残疾的重要疾病。此类患者具有
较典型的临床症状,相对单一的进程,常常因小脑幕切迹疝而死亡。
为此,在美国心脏协会/美国卒中协会(Americanheart
association/Americanstrokeassociation,AHA/ASA)《大脑和小
脑梗死伴水肿治疗指南(2014)》基础上[1],美国神经重症监护学会
(neurocriticalcaresociety,NCS)、德国神经重症监护和急诊医
学学会(Germansocietyforneuro-intensivecareandemergency
medicine)汇集了来自北美和欧洲神经重症、神经外科、神经内科、
神经介入和神经麻醉等多学科专家,为解决LHI治疗中遇到的诸多临
床问题制定了2015年《大面积脑梗死治疗指南》[2]。该指南对提高
LHI临床诊疗水平具有重要的指导意义。
内科治疗相关问题
1.体位:
头部抬高可促进静脉回流并降低颅内压,同时也降低脑灌注压
(cerebralperfusionpressure,CPP)。平卧位颅压增高,但CPP也
随之增加。大多数LHI可取平卧位,但应注意预防误吸;对伴有高颅
压者,可取头高30°位(弱推荐,极低质量)。
2.呼吸道相关问题:
LHI常伴有意识障碍、呼吸运动减弱、保护性反射减弱以及吞
咽困难,易出现呼吸衰竭。机械通气是肺脏功能支持治疗的重要手段。
1
穷则独善其身,达则兼善天下。——《孟子》
(1)气管插管:格拉斯哥昏迷评分(GCS)10、呼吸衰竭、保护性反射
减弱、颅内压增高、梗死面积2/3大脑中动脉供血区域、中线移位、
肺水肿、肺炎以及拟手术患者,都是气管插管的适应证。对于伴有呼
吸功能不全或神经功能恶化者,应行气管插管(强推荐,极低质量)。
(2)气管插管拔除:意识障碍和吞咽困难都可导致拔管困难,而再次
插管却可增加重症监护病房(ICU)患者的致残率和致死率。对于不能
交流和配合动作的LHI患者,满足如下条件就可以尝试拔管:自主呼
吸实验成功、无流涎、无频繁的吮吸动作、存在咳嗽反射且不耐受气
管插管、未使用镇静和镇痛药物(强推荐,极低质量)。(3)气管切开:
一项针对ICU患者的回顾性研究表明,气管切开可以改善预后并减少
[3]
机械通气时间、ICU治疗时间和治疗费用。对于拔除气管插管失败
或7~14d不能拔除气管插管的LHI患者可以考虑气管切开(弱推荐,
极低质量)。(4)过度通气:过度通气曾用来收缩脑血管降低颅内压。
此法虽数分钟就可起效,但维持时间短暂;另外,过度通气可导致
LHI患者血管收缩加重脑缺血,恢复至正常碳酸水平后还可促使血管
反射性舒张并增加颅内压。故不建议预防性过度换气(强推荐,极低
质量),仅在出现脑疝时可以考虑短期使用以挽救生命(弱推荐,极低
质量)。
3.镇痛和镇静:
LHI急性期如伴有疼痛、紧张和抽搐,则需镇痛和镇静(强推荐,
极低质量)。镇痛和镇静还可降低颅压,便于医疗操作或手术。但为
了避
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