2025年口腔正畸科病例管理制度及流程 .pdfVIP

老当益壮，宁移白首之心；穷且益坚，不坠青云之志。——唐·王勃

口腔正畸科病例管理制度及流程

一、病历书写

（一）门诊病历书写

1、严格执行《口腔专科医院门（急）病历书写及检查标准》。

2、如出现院内会诊应及时记录会诊科室、会诊医师、会诊意见，必

要时请会诊医师签字。

3、病历记录应当由接诊医生在患者就医时及时完成；如实习生、进

修生、研究生接诊，指导医师应在患者就诊时完成指导检查签字。

4、添加病历副页应及时填写患者姓名及病案号，病历副页及各种检

查报告单、诊断书存根应及时装订粘贴。

（二）住院病案书写

1、住院病历书写应按照卫生部2002年9月1日施行的《病历书写

基本规范》执行。

2、病历记录应用认真、客观地记录病人病情观察和治疗过程，力求

通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。

钢笔书写，医师应签全名并清晰可辨别。

3、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。

诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。每页均要有病人姓名和

病历号。

4、病历书写时限和人员应严格按照《规范》的要求实施，入院记录

必须由住院医师书写，并在24小时之内完成；首次病程记录应在8

小时之内完成。

博学之，审问之，慎思之，明辨之，笃行之。——《礼记》

5、住院期间运行病历排列顺序：体温记录、长期医嘱、即时医嘱、

住院志、诊疗计划、病程日志、术前讨论记录单、各种知情同意书（手

术、输血、麻醉、自费项目等）、麻醉记录、手术记录、会诊记录、

化验报告粘贴单、特殊检查报告单（医学影像报告单、心电图报告单、

超声波检查报告单、各种内窥镜检查报告单、肺功能检查报告单等）、

特殊记录单（例如血糖监测记录单、皮瓣观察记录单等）、重危病人

抢救记录、特殊护理记录、院外转来的病历摘要、病历首页、门诊病

历或上次住院的病历。

6、病历中的各种表单应统一规范标题及医疗内容的书写规格（如时

间、计量单位等）。

7、出院诊断证明书的出具与书写

（1）该诊断证明书应由本院医师开具，并签字盖章。诊断证明书应

一式三份，一份医疗机构留存，一份用于医保或公疗费用结算，一份

交病人使用。

（2）诊断证明书书写应字迹清楚，栏目填全，建议休息时限应采用

中文大写。

（3）诊断证明书内容可包括：患者就医时间、简要治疗经过、疾病

诊断、医疗建议（复查、休假等）。

（4）各级医师均不得开具非本人专业诊断证明书。

二、病历检查

病历检查是指按照规范化、标准化病历书写标准检查各级医师在

日常医疗活动中所完成的病历记录，并根据检查结果判定病历书写质

老当益壮，宁移白首之心；穷且益坚，不坠青云之志。——唐·王勃

量等级，从而评估临床医疗质量和水平。

（一）门（急）诊病历检查采用《口腔专科医院门（急）病历书写及

检查标准》（见附件1）；住院病历检查采用《北京大学口腔医院住

院病案（终末）书写质量检查标准》（详见附件3）。

（二）医院建立病历质量分级检查制度

1、一级病历质量检查：各医疗科室应当指定专人（科秘书、诊室组

长、教学组长、病区负责人或其他高年医师）每月完成必须的一定数

量病历检查。受检病历应当该涵盖本科生、研究生、进修生及本院各

级医师。检查结果每月5日前报医务处。

2、二级病历检查：各科主任（质量监理人）或所在科室的院医疗质

量管理委员会委员应定期检查本专业30份病历