2025年事故案例2 _原创精品文档.pdfVIP

饭疏食，饮水，曲肱而枕之，乐亦在其中矣。不义而富且贵，于我如浮云。——《论语》

事故案例分析

案例一：双氧水车间爆炸火灾事故

浙江善高化学有限公司双氧水车间爆炸火

灾事故

2025年4月22日8时许，位于浙江宁波北仑石桥的浙江善高化

学有限公司双氧水车间发生爆炸火灾事故，造成1人死亡、1人受伤，

直接经济损失302.63万元。

一、事故经过

2004年4月6日至16日，该公司根据计划安排，对所有生产装

置实施年度停产大检修。4月13日氯碱系统大修结束，恢复生产；4

月16日双氧水车间大修结束，并于当日23时50分开始开车。2004

年4月21日10时56分，因外电网波动，引起全厂连锁停车，同日

13时25分氯碱系统恢复开车，16时双氧水车间恢复开车。根据分析

和DCS记录的曲线，双氧水装置运行状况正常。2004年4月22日8

时左右，该厂双氧水岗位的操作员张车祥和许义一起到双氧水岗位的

操作室，与21日20时到22日8时上班的操作员朱清善交接班后，

换上工作服，准备去巡检，走到门边，正伸手去推门时，就听到“嘶

嘶”的声音，接着听到一声巨大的爆炸声，这时车间内马上浓烟滚滚，

张车祥怕第二次爆炸，赶紧到操作室放工具箱的墙角里躲起来，与此

同时，张车祥看到许义打开了窗门，就与许义从窗口跳下去，经过雨

志不强者智不达，言不信者行不果。——墨翟

棚落到地上，然后迅速逃离现场。当时正在双氧水车间4楼拆除管道

保温脚手架的潘光明、纪成俭(浙江二建工艺设备安装公司职工)，听

到爆炸声后，在迅速逃离现场过程中，潘光明从二楼楼梯拐角处逃生

不及被大火烧死，纪成俭从二楼楼梯平台跳到地面，脸部轻度烧伤，

被送往宁波市第二医院治疗。

二、事故原因

直接原因：

1、双氧水车间内氧化残液分离器排液后，操作工未按规定打开

罐顶的放空阀(事故现场发现的放空阀是关闭的)，造成氧化残液分离

器内残液中的双氧水分解产生的压力得不到及时有效的泄压，使之极

度超压，导致氧化残液分离器发生爆炸；

2、爆炸碎片同时击中氢化液气分离器、氧化塔下面的工作液进

料管和白土床至循环工作储槽的管线，致使氧化气液分离器内的氢气

和氢化液喷出，发生爆炸和燃烧，氧化塔内的氧化液喷出并烧灼，白

土床口管内的工作液流出并燃烧，继而形成了双氧水车间的大面积火

灾，造成了1人烧死，1人烧伤。

间接原因：

这起事故的发生，暴露出浙江善高化学有限公司领导对安全生产

重视不够，管理不力，安全生产管理机构不健全，配备的专职安全干

部没有经过专门培训，未做到持证上岗等问题。公司建立10年来，

设备、技术较先进，管理有一定基础，也没有发生过重大事故，因此，

在安全生产上产生了麻痹思想，安全生产意识淡化。

不飞则已，一飞冲天；不鸣则已，一鸣惊人。——《韩非子》

案例二：丙酮运输泄漏事故

储罐车被追尾丙酮泄漏

2007年10月26日上午，京沈高速公路北京至沈阳路段263公

里处发生一起汽车追尾事故，大量丙酮泄漏并挥发，河北秦皇岛消防

支队全力处置，成功排险。

一、事故经过

上午7时许，秦皇岛119指挥中心接到报警称，京沈高速公路发

生交通事故导致大量丙酮泄漏，严重威胁着周围村庄和田地，请求抢

险。接到报警后