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平脉辨证的学习1

平脉辨证国医大师李士懋教授平脉辨证医案2

平脉辨证李老形成了“溯本求源，平脉辨证”的思辨体系，总结出一整套独特的思辨方法。其主要内容有六点，一是以中医理论为指导，二是从整体观出发，三是以虚实为纲，四是以脉定证，五是动态辨证，六是崇尚经方，而“以脉定证”则是李老临床诊病的最鲜明特色。依据脉诊，往往能从虚实寒热错综的复杂症候中去伪存真，抓住本质，取得奇效。笔者在跟诊过程中深有体会，3

病例分析患者栗某某，男，58岁。2012年8月20日初诊。主诉：烧心一年余。烧心多在早晨十点出现，进食多或食凉后明显，偶头晕，疲劳后加重，尿不净、不利，易右胁不适，大便不成形。舌暗、苔白，脉沉弦拘。既往前列腺增生病史。中医诊断：烧心，阳虚寒客胃肠。治法：温阳散寒、燥湿行气。处方：五积散加减。麻黄6g，苍术7g，桔梗6g，白芷7g，川芎7g，当归12g，枳实8g，桂枝12g，炙甘草6g，厚朴9g，郁金10g，生姜2片，炮姜6g，陈皮6g，生黄芪12g，川木通6g，炮附片（先煎）12g。7剂，水煎服，日1剂。2012年8月27日二诊：患者称药后烧心诸证明显减轻，又诊脉仍沉弦拘，改苍术为9g，去川木通。前后服药20余天，基本痊愈。4

分析“烧心”，是一种位于上腹部或下胸部的烧灼样的疼痛感，同时可伴有返酸，乃临床脾胃病患者常见症状，西医多认为是由于炎症或化学刺激作用于消化道粘膜而导致。《中医词释》中把烧心解释为胃酸过多引起的上腹部烧灼感[2]。刘启泉教授认为烧心的中医病因有热、气、瘀、虚四种[3]。热可分实热、湿热、虚热；气可分气滞、气逆；虚可有胃阴虚、肾阴虚等。总之未见有关于寒或寒湿引起烧心的说法。一般情况下，中医临床医师见到患者“烧心”的主诉，也5

分析多会认为是热证或气滞热郁化火。而此患者的突出特点为脉象沉弦拘，根据李老之脉法，脉沉主里，弦拘主寒邪闭郁。拘脉是李老独创的脉法，类似于紧脉，但较紧脉敛束之象更甚，诊脉时有种痉挛感觉，和紧脉一并归于“痉脉”，主寒邪闭郁经脉。本案患者以烧心为主症，病位在胃肠，故当属寒客胃肠，且可以脉象解释诸证：寒客胃肠，故导致脾土之清阳不升，戊土之胃火不降，郁于中土[4]，“积阴之下必有伏阳”，故而心下烧灼；上午乃清阳上升时段，清阳该升不升则不能上充清窍，则上午多见且伴头晕；食多、食凉致使脾运不及、疲劳则脾阳馁弱，故症状加重。脾阳左6

分析升，胃土右降，气降不及，右胁郁而不适；寒闭中土，湿浊内生，注于膀胱水渠而小溲不利，渗于大肠谷道则便不成形。舌暗为阳运不畅之象，苔白为寒闭湿阻之征。弦乃气滞之证。故依脉为主断为寒客胃肠，夹湿，法宜温阳散寒、燥湿行气；方拟五积散加减。7

分析《伤寒论》[5]说：“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。”所以任何疾病的症状都可能有虚实寒热两面性。“烧心”不一定均为热证、气滞，寒证、寒湿证引起的“烧心”同样可见于临床。本例即使是热证也是真寒假热证，属寒湿闭阻郁热内生，如究其真伪就必须凭脉。李老即是按照平脉辨证，以脉定证，以脉解证的原则，有效诊治貌似热证，实为寒证的“烧心”病例，且随访跟踪，疗效稳定，患者满意。8