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护理文书书写规范ppt课件

2023

REPORTING

护理文书概述

护理记录书写规范

医嘱处理与执行记录书写规范

护理计划与目标设定书写规范

护理效果评价及持续改进记录书写规范

护理文书管理要求及注意事项

目录

CATALOGUE

2023

PART

01

护理文书概述

2023

REPORTING

定义

护理文书是医疗护理工作中的重要记录，是反映病人病情、护理措施及效果的重要依据。

重要性

护理文书是医疗护理质量管理的重要组成部分，是保障病人安全、提高护理质量的重要手段。同时，护理文书也是医疗事故处理、法律诉讼的重要依据。

护理记录单

护理计划单

护理评估表

其他护理文书

记录病人病情、护理措施及效果，是医疗护理工作中的重要记录。

对病人进行全面评估，了解病人病情、心理状况、社会支持等，为制定护理计划提供依据。

根据病人病情制定护理计划，明确护理目标、护理措施及时间安排，指导护士进行护理工作。

如护理交班报告、护理会诊记录等，用于记录护理工作中的重要事件、交流护理经验等。

护理文书应客观记录病人病情、护理措施及效果，避免主观臆断和虚假记录。

客观性原则

护理文书应准确使用医学术语，描述病情、护理措施及效果要具体、明确，避免模糊、笼统的描述。

准确性原则

护理文书应及时记录，确保信息的时效性和完整性。

及时性原则

护理文书应完整记录病人病情、护理措施及效果，避免遗漏重要信息。同时，书写格式、签名等也应符合规范要求。

完整性原则

PART

02

护理记录书写规范

2023

REPORTING

包括患者姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻状况、入院时间、入院方式等。

详细记录患者主诉、现病史，包括症状、体征、既往史、过敏史等。

对患者身体状况、心理状况、社会状况等进行全面评估，并记录评估结果。

根据评估结果，提出患者存在的护理问题及需要采取的护理措施。

基本信息

主诉与现病史

评估结果

护理问题

定期记录患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。

生命体征

病情观察

护理措施

健康教育

观察患者病情变化，包括症状、体征、心理状况等，并记录观察结果。

根据患者病情和护理计划，采取相应的护理措施，并记录护理措施的内容、时间、效果等。

对患者进行健康教育，包括疾病知识、饮食指导、康复锻炼等，并记录教育内容。

详细记录患者接受特殊治疗的情况，包括治疗名称、方法、剂量、时间、效果等。

特殊治疗记录

护理措施记录

风险评估与防范

针对患者特殊治疗需要采取的护理措施进行记录，包括护理措施的内容、时间、效果等。

对特殊治疗可能存在的风险进行评估，并采取相应的防范措施，确保患者安全。

03

02

01

对患者进行出院指导，包括用药指导、饮食指导、康复锻炼、复查时间等，并记录指导内容。

出院指导

定期对患者进行随访，了解患者出院后病情变化和康复情况，并记录随访结果。

随访记录

对患者进行健康宣教，提高患者对疾病的认识和自我保健能力，并记录宣教内容。

健康宣教

PART

03

医嘱处理与执行记录书写规范

2023

REPORTING

长期医嘱

指自医生开写医嘱起，至医嘱停止时为止，有效时间在24小时以上的医嘱。医生注明停止时间后失效。长期医嘱应分别转抄至执行单上，每项医嘱转抄完毕，经核对无误后，立即注明执行时间及签全名。

临时医嘱

指有效时间24小时以内，应在短时间内执行，有的限定执行时间，有的需立即执行。临时医嘱执行后，需注明执行时间及签全名。一个医生所开的医嘱，应尽可能时间上集中，并写在一起以利执行。

备用医嘱

根据病情需要又分为长期备用医嘱（prn）和临时备用医嘱（sos）二种。长期备用医嘱有效时间在24小时以上，写在长期医嘱栏内，须由医生注明停止时间后方为失效。护士每次执行后，在临时医嘱栏内记录，注明执行时间并签全名。临时备用医嘱仅在医生开写时起12小时内有效，过期尚未执行则失效。

医生下达医嘱→主班护士接收医嘱并审核→打印医嘱执行单→责任护士核对并执行→责任护士记录执行时间及签全名→观察疗效与不良反应并记录。

医嘱处理流程

处理医嘱前首先查对医嘱，如医嘱类别、内容及执行时间等。药物治疗性医嘱需查对药名、剂量、浓度、方法、时间、医嘱类别等是否正确、完整，有无矛盾。对临时医嘱必须在规定时间内执行。如发现医嘱中有疑问或不明确之处，应及时向医师提出，明确后方可执行。

注意事项

将执行结果直接记录在临时医嘱栏内，如灌肠后大便一次，则记录为“灌肠后大便一次1/E”，如需记录大便性状，则描述为“灌肠后解黄色稀便一次1/E”。

直接记录法

对于一些特殊的医嘱执行结果，如皮试结果阳性或阴性等，不直接记录在临时医嘱栏内，而是通过绘制特殊标记或在护理记录单上进行记录，如青霉素皮试结果阳性，则在医嘱单青霉素药物栏内用红笔绘制“+”标记，并在护理记录单上记录“青霉