抗菌药物作用机制.pptVIP

耐药监测是经验用药的基础

临床医师对各类感染选择抗菌药物主要原则是对病原菌有效；感染部位达到有效浓度及兼顾病人的生理病理、免疫状态。在病原明确以前，对病原菌有效的抗菌药物的选择主要依赖于既往的耐药监测所得的某一病区、某一类感染的病原菌分布及耐药状况。为常见细菌感染的抗菌药物选择及抗生素使用指南提供依据肺炎链球菌感染的治疗：近年来主要关注的是青霉素耐药水平，主要是高度耐药(青霉素最低抑菌浓度≥2mg/L)的比例。在我国高度耐药比例大约为5%左右，但近年的监测发现其中介率(青霉素最低抑菌浓度0.12～1mg/L)可达10%～20%。因此青霉素目前仍为肺炎链球菌感染的有效药物，但必须注意其耐药的存在，尤其是在肺炎链球菌脑膜炎、败血症治疗时。肺炎链球菌

多项监测显示肺炎链球菌对大环内脂类及头孢菌素类的耐药性增长，特别是远东地区2000年PROTEKT亚洲区的资料显示：来自南韩、日本、香港的515株菌中，53%的菌株高耐青霉素(MIC≥2μg/ml)，15%为中度耐青霉素(MIC0.12～1.0μg/ml)，而红霉素的耐药率(MIC≥1.0μg/ml)达80%。耐药率最高的是南韩，其青霉素、红霉素、阿奇霉素的耐药率分别为72%、88%、79%。这与南韩ANSORP的结果、多伦多的Low报告的LIBRA数据均相似。2000～2001年全球肺炎链球菌对青霉素、红霉素的耐药率分别为36.3%(14.2%中耐、22.1%高耐)、31.0%。但当前肺炎链球菌对青霉素的判定折点只适用于中耳炎及脑膜炎，但对于呼吸道感染，特别是肺炎，耐药的判定应当为MIC≥4μg/ml。1998年，王辉等发现：北京地区儿童鼻咽部肺炎链球菌携带率为24.8%(244/985)，32/244(13.1%)的菌株低耐青霉素(MICs，0.094～0.25g/ml)，3株(1.2%)高耐青霉素(MICs，3g/ml)[1]。2000～2001年，全国4城市，包括北京、沈阳、成都、广州的数据显示，12.1%～13.1%的菌株低耐青霉素，1.7%～2.3%高耐青霉素。由北京儿童医院杨永弘教授的资料显示，2001年在北京、上海和广州的儿童中分离的肺炎链球菌，40%～49%的菌株对青霉素低耐，1.9%～10%对青霉素高耐。肺炎链球菌对红霉素的耐药机制，各个地区有所不同。在阿根廷、瑞典、美国，mefA基因(编码主动外排泵)是主要的机制；而比利时、法国、荷兰、葡萄牙、瑞士，ermB基因(编码核糖体甲基化)是主要的机制。而北京的菌株也是以ermB基因为主。全球范围内，肺炎链球菌对氟喹喏酮类的耐药率普遍偏低。Kohno报告2000年全球左氧氟沙星的耐药率平均为1.0%，各个国家有细微差异(德国0.3%、巴西0.4%、日本1.3%、加拿大1.4%、美国1.8%、南韩2.9%)，但香港高达14.3%。而另一项来自香港本地的资料显示，耐氟喹诺酮类的肺炎链球菌从1995年的＜0.5%升高到1998年的5.5%，而2000年，环丙沙星、左氧氟沙星、司帕沙星、加替沙星、莫西沙星的耐药率分别达到17.8%、13.3%、12.8、12.2%、8.9%。青霉素敏感株（MIC0.0.3-0.06）青霉素、氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、PRP肺炎、中耳炎大剂量阿莫西林或头胞曲松CNS感染三代头胞，万古霉素，去甲万古霉素12肺炎球菌感染的治疗PROTEKT监测的全球1485株A群β-溶血链球菌对青霉素均敏感，但对红霉素的耐药率为9.5%，红霉素耐药率最高的是香港、西班牙、意大利，其耐药率分别为28.0%、21.0%、24.5%。各个国家和地区红霉素的耐药机制不同。其它菌如流感嗜血杆菌、卡它莫拉菌中，β-内酰胺酶的发生率分别为16.6%和94.7%。我国的数据也与此相似。葡萄球菌感染的治疗：主要是耐甲氧西林菌株所占的比例。由于耐甲氧西林葡萄球菌产生了新的PBP2a，对β-内酰胺抗生素亲和力较低，同时又有诱导mecA基因表达的作用，因此所有β-内酰胺抗生素均不适用，往往需要选择糖肽类抗生素如万古霉素、去甲万古霉素或替考拉宁进行治疗。国内不同地区MRSA的分离率为同期分离金葡菌的25.9%～93.75%；院内感染分离的金葡菌中MRSA占60%以上，耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌的比例更高。不同的菌种选择糖肽类抗生素的品种也有差别，由于替考拉宁对溶血葡萄球菌的作用较差，因此在溶血葡萄球菌感染选择糖肽类抗生素时常选择万古霉素或去甲万古霉素。1996年日本报道第1株万古霉素敏感性降低金葡菌临床分离株（VISA，MIC＝8μg/ml），1997年继续报导在日本医院中此类中介水平的万古霉素敏感性降低菌株广泛传播，占MRSA临