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医疗机构校验申请书（样板）

申请单位：___医院

地址：___

法定代表人：___

职务：___

联系人：___

电话：___

电子邮箱：___

申请事项：

申请对___医院进行___年度校验。

申请理由：

尊敬的___卫生行政部门：

贵部门好！___医院（以下简称“本院”）是经贵部门批准设立，并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，许可证号为：___，有效期限为：___。根据《医疗机构管理条例》（国务院令第149号）第二十二条、《医疗机构管理条例实施细则》（卫生部令第35号）第三十七条以及《民法典》等相关法律法规的规定，本院特向贵部门申请___年度校验，并郑重承诺如下：

一、本院基本情况：

1.本院于___年___月___日经贵部门批准设立，于___年___月___日取得《医疗机构执业许可证》，是一所___（非营利性/营利性）___（医院等级）___（医院类别）医院，核定床位___张，现有医务人员___人，其中医师___人，护士___人。

2.本院位于___，建筑面积___平方米，开设有___个临床科室，___个医技科室，主要诊疗科目包括：___。

二、校验期内执业情况：

1.业务开展情况：

在校验期内，本院严格按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动，年门诊人次为___，住院人次为___，手术人次为___，业务收入为___元。在业务开展过程中，本院注重医疗质量管理和患者安全，未发生重大医疗质量安全事件。

2.医疗质量管理情况：

本院建立健全了医疗质量管理制度，包括但不限于：医疗质量安全核心制度、医疗技术管理制度、医疗文书管理制度、病历管理制度等，并定期组织医务人员进行培训和考核，确保医疗质量持续改进。

3.医务人员管理情况：

本院严格遵守《执业医师法》《护士条例》等法律法规，对医务人员的执业资格进行严格审查，并为其办理了执业注册手续。同时，本院注重医务人员的继续教育和培训，定期组织业务学习和技能考核，提升医务人员的专业水平。

4.设备设施管理情况：

本院配备了与诊疗科目相适应的医疗设备和设施，并建立了设备管理制度，定期对设备进行维护和保养，确保其正常运转。对于大型医疗设备，本院严格按照相关规定进行管理和使用，并取得相应的配置许可。

5.法律法规遵守情况：

在校验期内，本院严格遵守国家法律法规和卫生行政部门的各项规定，未发生违法违纪行为。本院不存在出租、出借《医疗机构执业许可证》的行为，也未聘用非卫生技术人员从事诊疗活动。

三、申请依据：

1.《医疗机构管理条例》（国务院令第149号）第二十二条规定：“医疗机构必须按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。”

2.《医疗机构管理条例实施细则》（卫生部令第35号）第三十七条规定：“医疗机构应当于校验期满前三个月向登记机关申请办理校验手续。”

3.《民法典》第五百零九条规定：“当事人应当按照约定全面履行自己的义务。”

四、承诺条款：

本院郑重承诺，以上所述内容真实、准确、完整，不存在虚假记载、误导性陈述或重大遗漏。本院将积极配合贵部门的校验工作，并承诺在通过校验后，继续遵守国家法律法规和卫生行政部门的各项规定，依法执业，诚信行医，为人民群众提供安全、有效、优质的医疗服务。如违反上述承诺，本院愿意承担相应的法律责任。

五、其他需要说明的事项：

___（如有其他需要说明的事项，可在此处补充说明）

此致

敬礼！

申请单位：___医院（盖章）

法定代表人：___（签名）

日期：___年___月___日